一例青年女性病程5年：从难治性抑郁到双相障碍的曲折诊断之路

病例信息

【患者信息】：

 性别：患者，28岁，女性，公司职员

 · 就诊时间：2023年10月

【主诉】：反复情绪低落、兴趣减退5年，伴发作性情绪高涨和冲动行为半年

【现病史及既往史】：

现病史：患者于2018年秋首次出现异常。当时患者刚步入职场，因工作压力大，逐渐出现失眠（以入睡困难为主，常辗转至凌晨2-3点）、情绪低落、兴趣显著减退。患者自述对以往热爱的绘画、社交活动完全失去兴趣，下班后独自在家哭泣，自觉“前途一片灰暗”、“自己是个毫无价值的失败者”。同时伴有精力严重匮乏、食欲下降（体重2个月内减轻约5公斤）、注意力难以集中，阅读文件时“字都认识，但串不成意思”，工作效率严重下降。于当地综合医院心理科就诊，诊断为“抑郁症（首次发作）”，予艾司西酞普兰10mg/日治疗。服药约4周后，失眠及情绪低落有一定改善，能维持基本工作。但患者自述情感体验“麻木”，如同“隔着一层玻璃看世界”。此状态维持约3个月后，即便持续服药，乏力感、注意力不集中问题再次凸显，且出现晨重夜轻的节律变化，清晨醒来时“绝望感最为强烈”。

在持续近3年的情绪低迷后，2021年4月，患者在无明确诱因下，情绪在数日内“豁然开朗”。表现为：自感“从未如此精力充沛”，每日睡眠时间缩短至3-4小时但仍不觉疲乏。言语增多、语速快，喜欢在社交媒体上发表长篇大论，自认为“思路开阔，灵感迸发”。活动增多、行为轻率：盲目投资数个所谓的“区块链项目”，累计花费数万元，自认“抓住了财富密码”；频繁购物，刷爆信用卡。易激惹：当家人劝阻其消费行为时，患者表现出强烈的愤怒和抵触，认为家人“思想保守，阻碍其发展”。此段“异常良好”的状态持续了约2周后，未经特殊处理自行缓解。患者事后对这段经历部分遗忘，部分归因于“那段时间状态好”，未予重视，也未复诊。

2022年初，患者因恋情受挫，情绪再次跌入谷底，且程度较前更重。出现精神病性症状：开始清晰地听到“耳边有男女混合的声音在议论自己，内容多为贬低和批评”，如“你真没用”、“大家都很讨厌你”。坚信同事在公司内部组建了一个“小团体”专门针对她，监视她的一举一动，并计划陷害她，因此拒绝参加团队活动。2022年5月，在听到幻听命令“你去死吧”后，一次性吞服了手边约30片艾司西酞普兰，后被家人发现送至急诊洗胃，抢救成功。此次事件后，于外院精神专科住院治疗。期间多次调整治疗方案，先后换用舍曲林（最高150mg/日）、文拉法辛（最高225mg/日），并联合奥氮平（10mg/晚） 治疗。幻听和妄想有所减轻，但情绪波动极大，疗效不佳。出院诊断一度考虑为“伴有精神病性症状的抑郁症”。

近半年来，患者病情呈现快速循环趋势。抑郁相（每次持续10-15天）：表现为极度情绪低落、哭泣、无助感、强烈的自杀意念；同时伴有精神运动性迟滞、不愿出门、疏于个人卫生。轻躁狂相（每次持续5-7天）：表现为情绪易激惹而非欣快、精力增加但易与家人发生冲突、言语增多、再次出现冲动性消费（主要为网络打赏主播）。2023年10月来院我科就诊，

既往史：无重大躯体疾病史。

个人史：独生女，童年父母离异，由祖母抚养；大学期间曾因“适应障碍”接受心理咨询。

家族史：母亲有“抑郁症”史，舅舅有“精神分裂症”史。

【检查】：

体格检查：无特殊。

精神检查：

  一般情况：意识清晰，衣着整洁，接触合作，时间、地点、人物定向力完整。语量适中，但语速波动，时而缓慢、时而急促。

 认知活动：

   感知觉：存在幻听（诉“耳边有人议论我”），无幻视；存在被害妄想，但部分批判力。

   思维：思维连贯，逻辑性可，但内容涉及关系妄想和夸大观念（如“我发明了新技术”）。

   注意力：集中困难，易受环境影响。

   记忆力：远、近记忆大致正常。

   智力：常识、计算、理解力正常。

   自知力：部分存在，承认“情绪有问题”，但否认躁狂发作需治疗。

  情感活动：

情感反应不协调，抑郁相时表情忧愁、哭泣，躁狂相时欣快、易激惹；情感稳定性差。

  意志、动作和行为：

意志活动减退与增强交替；抑郁相时懒散、退缩，躁狂相时行为冲动（如无计划购物）

辅助检查：

 实验室检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能均正常；毒物筛查阴性。

 心理测验：

   汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）：24分（重度抑郁）。

   杨氏躁狂量表（YMRS）：14分（轻躁狂）。

   明尼苏达多项人格问卷（MMPI）：显示癔症、偏执量表高分。

 头颅MRI：未见明显异常。

【临床诊断】：

最终诊断：双相情感障碍，当前为混合发作（F31.6）。

鉴别诊断：精神分裂症、边缘型人格障碍、单相抑郁伴精神病性症状。

【治疗经过及结果】：

入院后，通过深入追溯病史（特别是2021年春的轻躁狂发作）并评估当前快速循环模式，修正诊断为“双相情感障碍，当前为混合发作”。治疗核心从“抗抑郁”彻底转变为“稳定心境”。

治疗方案调整为：

首先停用抗抑郁药（文拉法辛）。

   启用心境稳定剂：碳酸锂缓释片0.5g/日，逐渐滴定至1.0g/日（血锂浓度维持在0.6-0.8mmol/L）。

    联合非典型抗精神病药：喹硫平缓释片以200mg/晚 渐增加至400mg/晚，利用其稳定的心境保护作用和镇静效果，控制混合发作中的激越与失眠。

   辅助苯二氮䓬类：劳拉西泮0.5mg prn，用于焦虑失眠。

  心理治疗：认知行为疗法（CBT）聚焦情绪调节和危机干预，每周1次。

  社会支持：家庭干预和职业康复指导。

治疗与反应：

4周时情绪波动的幅度和频率开始降低，冲动行为减少。幻听基本消失。

第8周时：HAMD评分从24分降至14分，YMRS评分从14分降至7分。患者主观报告“心里比以前平静了”。

副作用管理：初期出现轻度手抖和多饮，通过保证水分摄入和对症处理后缓解。

出院后随访：

3个月时，情绪波动减少，幻听消失，社会功能部分恢复。HAMD评分降至10分，YMRS评分降至4分。

6个月时，患者恢复部分社会活动，自知力完全恢复，能理解并接受双相障碍的诊断，坚持服药和复诊。社会功能显著改善。

病例讨论

想和同行讨论以下问题，以深化对复杂情绪障碍的理解：

1. 本例患者早期多次被误诊为“单相抑郁”，在临床实践中，如何通过病史采集和精神检查有效区分双相抑郁与单相抑郁？有哪些关键症状或体征可作为早期预警指标？

2. 双相障碍混合发作的治疗策略中，心境稳定剂与非典型抗精神病药的联用时机和剂量调整应注意哪些问题？对于难治性病例，是否有其他替代方案（如拉莫三嗪或电休克治疗）？

3. 患者存在精神病性症状（如幻听、妄想），在双相障碍共病精神病性症状时，与精神分裂症的鉴别要点是什么？治疗中应如何平衡抗精神病药和心境稳定剂的作用？