病程15年，误诊1次，开腹4次，只因这个组织长错了位置
一、病例资料
患者女，30岁，已婚未育。既往月经规律，15岁开始出现痛经，口服布洛芬等止痛药可缓解。2016年因“急性肠梗阻” 于外院行开腹乙状结肠造瘘术，术中活检病理结果提示可疑克罗恩病，治疗后效果不佳。造口一直没有回纳。直到到2018年于外院行经皮穿刺活检，病理结果提示乙状结肠子宫内膜异位症，在外院行开腹乙状结肠子宫内膜异位症病灶切除术+卵巢囊肿剥除术+乙状结肠造口还纳术。自2016年开始患者已经发现左侧输尿管扩张肾积水，反复放置输尿管支架保持输尿管通畅。2018年剖腹手术时并没有同时处理输尿管梗阻问题。至2019年因“输尿管子宫内膜异位症”于外院行开腹左侧输尿管部分切除+端端吻合术，术后予6个疗程亮丙瑞林治疗。2021~2023年口服地诺孕素治疗。2023年2月因备孕停用地诺孕素后再次出现肠梗阻，肠镜活检病理结果提示子宫内膜异位症，术中同时放置消化道支架，效果欠佳，遂于2024年4月来我院就医。入院前患者腹胀明显，排便困难。
妇科检查
后穹隆可见一大小约2cm×2cm息肉样赘生物，触血（+）。三合诊直肠阴道隔触及一结节，大小约6cm，肠腔明显狭窄，可触及放置在狭窄段的网状支架。
术前检查与诊断
2024-04-11于我院行胸部、全腹部、盆腔CT平扫+增强+三维示：
2024-04-12于我院行妇科超声示：
1. 直肠异常回声，考虑支架置入术后并深部子宫内膜异位病灶堵塞（大小45mm×20mm）；
2. 宫颈后方异常回声，考虑深部子宫内膜异位病灶（范围约13mm×8mm）；
3. 子宫周围粘连包裹性积液（较大范围约30mm×28mm×23mm）；
4. 会阴、阴道及尿道未见明显占位性病变。
术前诊断：1. 不完全性肠梗阻；2.深部浸润型子宫内膜异位症；3.输尿管狭窄（左侧）；4.输尿管支架置入术后（双侧）；5.结肠造瘘术后
二、治疗经过
我院第一次手术治疗
考虑到患者肠梗阻症状较严重，一般情况较差，与胃肠外科讨论后决定于2024-04-12先行开腹探查术+结肠造口术缓解急性肠梗阻的症状，待患者身体状况恢复良好后再行直肠子宫内膜异位病灶切除术。
我院第一次术后病理
2024-08-28我院第一次手术后进行肠镜检查示：
我院第二次手术治疗
2024-09-04行盆腹腔子宫内膜异位症病灶切除术+左侧输尿管部分切除术（子宫内膜异位症）+左侧输尿管膀胱再植术+直肠部分切除术+降结肠-直肠吻合术+预防性回肠造口术。
我院第二次术后病理
2024-12-5于外院行无痛结肠镜检查示：
镜检所见：循腔进镜至距肛缘约5.5cm处乙状结肠见吻合口，愈合好，周边见一片状潮红糜烂。（患者及家属表示只进镜至吻合口）。退镜观察，所见乙状结肠、直肠肠腔形态正常，皱襞规则出现，粘膜表面光滑、润泽、血管网清晰，未见异常分泌物、糜烂、溃疡及肿物。肛管未见痔疮。
诊断结论：1、乙状结肠糜烂：炎性？；2、乙状结肠术后改变。
2024-12-5外院行钡灌肠造影检查示：
1、结肠各段及直肠未见器质性病变；
2、两侧输尿管分别一条双“J”留置；
3、 直肠吻合口通畅，未见造影剂外渗。
我院第三次手术治疗
2024-12-11行回肠造口闭合术+腹腔复杂粘连松解术+膀胱镜输尿管支架取出术，术后恢复良好，顺利出院。
术后追踪患者，无痛经，大小便均正常，恢复正常生活。
三、病例讨论
深部子宫内膜异位症（DIE）是一种复杂的妇科疾病，严重患者常常累及肠道、输尿管及膀胱等多个重要器官。本例患者以肠梗阻为首发症状，在急诊手术时因各种原因不能将病灶彻底切除，仅以肠造口来解除梗阻症状。
对于子宫内膜异位症患者来说，手术彻底切除对于改善症状、提高生育能力和降低复发率至关重要，因此在遇到多部位累及的子宫内膜异位症患者时，应该通过CT、超声波、核磁共振等不同方法全面评估病灶累及范围及脏器，组建以妇科为主导的多学科手术团队、设计恰当的手术方案、争取一次手术切除所有病灶，减少手术并发症同时取得良好的手术治疗效果。
