孕产妇中医药使用意愿及影响因素研究
中医药学是中国古代科学的瑰宝，为中华民族繁衍生息作出了巨大贡献。现代医学背景下，中医药传承创新发展是中国特色社会主义事业的重要内容［1］。中医药在妇幼健康领域具有深厚的理论基础，在备孕、妊娠剧吐、先兆流产、妊娠期高血压、产后抑郁、缺乳等围产医疗保健中有着广泛的实践应用及明确疗效［2］。为充分发挥中医药在妇幼保健中的独特作用，贯彻落实国家关于促进中医药传承创新发展的决策部署，国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合印发《推进妇幼健康领域中医药工作实施方案（2021-2025年）》（下文简称“实施方案”）［3］，对推进妇幼健康领域中医药工作做出全面部署，助力人口高质量发展。中医药服务已经深入我国孕产妇健康管理服务体系当中，并已经取得了众多积极进展。
世界各国传统医学在孕产妇群体中均有着广泛的应用［4］。有研究指出，孕产妇群体的中医药使用率为7%~96%，中药是部分孕妇患病时的首选药［5］。2023年发表的一项涉及近20万孕产妇的大规模人群队列研究发现，2014—2018年，厦门市26.13%的孕妇、55.63%的产妇使用了中药，且中药使用随时间显著增加［6］。中药成分复杂，作用机制多不明确，中医药在孕产期使用的安全性是重要的研究问题［7］。然而，孕产妇存在围产中医保健知识知晓不足、安全性认知有限、主要依赖非医学专业人员获取信息等问题［8-10］，给围产期中医药安全使用带来了多方面风险和挑战。因此，加强对孕产妇中医药使用行为的研究，对于提高孕产妇的中医药健康知识水平、针对性制定孕产妇中医药使用干预措施、推进妇幼健康领域中医药工作发展，具有重要意义。
计划行为理论是被广泛应用于健康行为预测和解释的成熟理论［11-12］。该理论认为，行为意向（即实施某一行为的可能性）是实际行为的预测因子，而行为意向又受主观规范（即对执行或不执行行为的社会压力感知）、态度以及感知行为控制（即对执行行为所涉及困难的感知）影响。计划行为理论也被大量用于孕产期吸烟、饮酒、营养、母乳喂养等健康相关行为预测和影响因素研究［13］。如BEN NATAN等［14］基于计划行为理论对201名19~46岁的以色列吸烟孕妇进行问卷调查，发现计划行为理论可以有效预测孕妇吸烟意向，并对基于计划行为理论构建孕妇吸烟干预措施提出相关建议。近年来，计划行为理论也已被研究者用于中医药使用意向和行为研究［15］。如ROCHELLE等［16］分析了272名英国华人的中医药使用行为，发现女性、老年人、对中国文化有强烈依恋、重要他人的观点和近期中医使用经历，均会影响他们的中医药使用行为。综合相关研究，本研究认为，计划行为理论也可能具有识别孕产妇中医药使用意向和预测影响因素的能力。因此，本研究以计划行为理论为框架，通过不同地域问卷调查，以期较全面了解我国孕产妇中医药使用情况，探索孕产妇中医药使用意向的影响因素。希望本研究可以为更有针对性地实施孕产妇中医药服务、推进妇幼健康领域中医药工作实施和服务效果提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
于2023年6—10月，采用方便抽样法，对在全国多地妇幼保健机构就诊的妊娠期及哺乳期女性进行问卷调查。孕产妇到妇幼保健机构就诊时，由经过统一培训的、分布在全国多地妇幼保健机构的中国医药教育协会母婴健康管理专业委员会成员指导，自愿参加研究，通过问卷星平台，填写匿名问卷。为避免多次提交，一台设备仅允许填写1次问卷。调查对象纳入标准：（1）识字并能理解问卷；（2）自愿参加研究并签署知情同意书；（3）年龄15~49岁；（4）调查时处于妊娠期或哺乳期；（5）可以通过手机或计算机上网。本研究已通过北京协和医院伦理委员会批准（编号：I-24PJ1428），所有研究对象签署知情同意书。采取测量项目的10倍来计算样本量［15］。最终共发放问卷264份，回收有效问卷264份，有效问卷回收率为100%。
1.2 研究方法
人们过去的行为经历常可以很好地预测未来的行为［17］。既往行为经历也已被证明是孕产期戒烟、纯母乳喂养或营养补充剂使用意向以及中医药使用意向的重要预测因素［18-21］。因此，本研究结合相关文献，对计划行为理论进行扩展，增加“既往中医药使用经历”潜变量，构建孕产妇中医药使用意向影响因素研究理论模型。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行描述性统计（人口统计学、临床特征以及计划行为理论构念）和信度分析（Cronbach's α系数≥0.6为可接受，≥0.8为良好）。采用多因素Logistic回归分析探讨孕产妇中医药使用的影响因素。运用AMOS 26.0开展结构方程模型分析。通过主成分分析（特征值>1，因子载荷>0.5）验证量表结构效度，再经验证性因子分析［χ2/df=1~5，拟合优度指数（GFI）/比较拟合指数（CFI）>0.90，近似误差均方根（RMSEA）<0.05］确认测量模型拟合度［22］，并计算组合信度（CR>0.7）和平均变异抽取量（AVE>0.5）检验收敛效度。最后通过结构方程模型分析态度、主观规范、感知行为控制和既往中医药使用经历等自变量对孕产妇中医药使用意向的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 孕产妇基本情况
参与者平均年龄为31.0岁，25~34岁孕产妇占70.8%（187/264），69.0%（182/264）有工作，76.9%（203/264）为大学及以上学历，60.9%（161/264）自评健康状况良好，76.9%（203/264）自我报告无不良孕产史。所处孕产阶段和家庭月收入分布相对均衡。福建、北京、广东和四川4个地区的孕产妇占84.9%（224/264）。
2.2 孕产妇中医药使用现状
56.1%（148名）的调查对象在非妊娠期使用过中医药，37.5%（99名）在本次孕产期间使用过中医药。孕早期、孕中期、孕晚期及哺乳期中医药使用人数和使用率分别为10名（15.6%）、20名（31.7%）、22名（30.6%）和45名（75.0%）。
以孕产期是否使用中医药为因变量（赋值：使用=1，未使用=2），以孕产阶段（赋值：孕早期=1，孕中期=2，孕晚期=3，哺乳期=4，其他=5）、既往中医药使用史（赋值：有=1，无=2）、年龄段（赋值：<20岁=1，20~24岁=2，25~29岁=3，30~34岁=4，35~39岁=5，40~44岁=6，≥45岁=7）、受教育程度（赋值：初中=2，高中=3，大专/本科=4，硕士及以上=5）、就业状态（赋值：就业=1，非就业=2）、家庭月收入（赋值：≤5 000元/月=1，5 001~10 000元/月=2，10 001~20 000元/月=3，20 001~50 000元/月=4，>50 000元/月=5）、自评健康状况（赋值：差=1，一般=2，良好=3，非常好=4）和不良孕产史（赋值：有=1，无=2）为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，孕产阶段和既往中医药使用史是孕产妇中医药使用的影响因素（P<0.05）。
2.3 孕产妇中医药使用意向及影响因素
对计划行为理论构念和既往中医药使用经历协变量进行描述统计分析，参与调查的孕产妇中医药使用态度得分为（5.49±1.13）分，行为意向得分为（4.95±1.04）分，感知行为控制得分为（5.22±1.12）分，主观规范得分为（4.99±1.12）分，既往中医药使用经历得分为（4.90±1.16）分。此外，探索性因子分析结果显示，该维度KMO检验统计量值为0.960，Bartlett球形检验统计量值为5 539.327（P<0.001），适合做因子分析。调查问卷累计方差贡献率为84.527%，各条目因子载荷量均>0.700。
运用结构方程模型分析孕产妇中医药使用意向影响因素理论模型变量间路径关系，验证性因子分析结果显示，所有拟合指标落在可接受范围内（χ2/df=1.53，GFI=0.96，CFI=0.99，RMSEA=0.04），表示将计划行为理论作为孕产期中医药使用意向预测模型是有效的。结果显示，主观规范（β=0.435）、感知行为控制（β=0.294）、态度（β=0.304）和既往中医药使用经历（β=0.240），均对孕产期中医药使用意向存在正向影响（P<0.001），主观规范（β=0.459）、感知行为控制（β=0.591）和既往中医药使用经历（β=0.306）对孕产期中医药使用态度也均有正向影响（P<0.001）。
3 讨论
3.1 孕产妇中医药服务利用率有待提升
参与本研究的264名孕产期妇女，自我报告的平均中医药使用率为37.5%，离“实施方案”提出的到2025年三级和二级妇幼保健院开展中医药专科服务比例达到90%和70%的要求尚有一定差距，孕产妇的中医药服务利用有待提升。计划行为理论认为，行为意向是预测行为的关键指标。本研究发现，孕产妇群体有较高的中医药使用意向，得分为（4.95±1.04）分，可以通过加强围产中医药健康教育和培训宣传提高孕产妇对中医药服务的积极态度、鼓励亲友和医务人员支持与推荐孕产妇使用中医药形成积极的社会支持环境、优化围产中医药服务流程和服务可及性以提升孕产妇对中医药使用的感知行为控制，并根据孕产妇具体情况制定个性化的中医药使用计划等措施，有效地帮助孕产妇将中医药使用意向转化为实际行为，从而进一步提高孕产妇使用中医药服务的可能性。
3.2 各地孕产妇中医药服务利用不尽相同，需因地制宜深入推进孕产妇中医药服务发展
参与调查人数较多的4个地区的孕产妇中医药使用率不尽相同，北京市最高（59.3%，35/59），其次为广东省（55.8%，24/43）、四川省（30.8%，12/39），而福建省仅为9.6%（8/83）。这一结果也印证了其他研究的发现，即孕产妇中医药使用存在地区差异和多样性［23-24］。造成这种差异的原因，除不同地区社会经济水平、中医药文化差异以及研究方法的差异外，各地在遵循国家政策基础上针对妇幼健康中医药工作制定具有特色的地方性政策也存在差异。如北京市制定妇幼健康领域中医药“升降浮沉”工程实施方案，以中医妇科、儿科为重点［25］。福建省中医药健康促进专项活动提出在中医医院开设优生优育门诊、在妇幼保健院开展中医药专科服务等主要任务［26］。广东省在全省开展妇幼保健机构中医药工作示范基地建设，旨在利用3年时间培育15家典型机构［27］。各地地方性政策侧重于解决当地妇幼健康领域中医药服务工作中的具体需求和挑战，政策的差异直接影响了各地妇幼健康领域中医药工作重点，继而对针对孕产妇群体的中医药服务工作实施力度产生影响。各地在巩固以妇科、儿科为重点的妇幼健康中医药服务工作的同时，也需因地制宜深入推进面向产科和孕产妇群体的中医药服务模式改革，进一步提升孕产妇中医药服务。
3.3 有效利用家人和朋友影响，充分发挥医务人员作用，推动孕产妇中医药服务普及和应用
本研究发现主观规范，即重要他人（如家人、朋友）的意见，是影响孕产妇中医药使用意愿的最主要因素（β=0.435，P<0.001）。针对孕产期饮食、锻炼、自我用药等健康行为影响因素的研究也得出类似结论［28-29］。如KARIMIAN等［28］在一项针对伊朗卡尚地区医疗机构接受产检的300名孕妇的孕期草药自我药疗行为研究中发现，感知得到家人和朋友认可的孕妇孕期使用草药的可能性越大（P<0.05）。与西方文化影响下的孕产妇相比，非西方文化影响下的孕产妇在考虑使用补充替代医疗及传统医药时，更倾向依赖家人和朋友的意见［30-32］。如LEE等［29］研究指出，主观规范根植于亚洲文化中，主观规范可能比行为态度能更好地预测行为意向。ZHENG等［9］针对中国澳门地区500名哺乳期妇女使用传统或补充医学情况的调查发现，家人和朋友的推荐常是她们选择传统或补充医学手段的主要信息源，55.6%的妇女指出她们缺乏足够的传统或补充医学健康信息源帮助她们做出恰当决策，医护人员在提供传统或补充医学健康信息源方面仅起很小的作用。
孕产期是女性人生的一个特殊重要时期，身心变化剧烈且敏感，更容易受到家人和朋友意见的影响，他人的意见甚至可能会优先于孕产妇自己的态度。孕产期用药存在诸多风险，而妊娠期中医药使用风险大多未知［7］。受传统认知影响，中医药通常被认为是天然无害的，缺乏规范指导的孕产期有意或无意中医药使用，隐藏着一定的健康安全隐患。家人和朋友可能缺乏足够的中医药知识，以向孕产妇提供安全的中医药使用建议。面对日益普遍的孕产期中医药服务需求，应在围产医疗保健服务中加强对孕产妇中医药使用主观规范的关注。可通过提高全人群中医药健康教育的普及度，增强孕产妇亲友对中医药的认知和信任，继而有效利用亲友的影响，促进孕产妇对中医药服务的接受度，提升中医药在妇幼健康领域的服务能力。同时，还应加强孕产妇中医药健康知识和素养的教育与提升，提高孕产妇自身对中医药的认知，进而推动孕产妇中医药服务普及和应用。此外，针对医学专业人员在围产中医药健康信息提供方面发挥作用不足的问题，应充分认识和调动医护人员在围产中医药服务中的主力军作用，加强医护人员围产中医药知识和技能培训，确保他们具备适当的知识和技能，为孕产妇提供恰当且安全的中医药服务。
3.4 加强孕产妇既往中医药使用经历的了解，打造全生命周期中医药服务体系，带动孕产妇中医药服务安全管理和发展
本研究结果发现，既往中医药使用经历是影响我国妊娠期和哺乳期妇女中医药使用意向和行为的显著影响因素。这一结果与已有相关研究结论一致［21，33］，即既往中医药、补充和替代医学以及各国传统医学等的使用经历会显著影响女性在孕期或哺乳期的再次使用。例如，WEN等［23］在对中国台湾16 553名孕妇中草药处方模式和使用影响因素的研究中发现，既往中草药使用经历会增加妊娠期中草药使用可能性（OR=5.69，95%CI=5.46~5.93）。此外，本研究还发现，既往中医药使用经历与孕产妇中医药使用态度之间存在正相关关系（β=0.306，P<0.001）。既往中医药使用的良好经历，可能有助于女性在孕产期也建立对中医药的良好态度，并促进其妊娠期和哺乳期的中医药使用意愿提升。妇幼健康领域中医药工作推进是一个循序渐进的过程。近年来，在全面推进健康中国战略引领下，中医药健康服务向着全方位、全生命周期发展［34］。打造覆盖全生命周期的中医药服务体系，加快推动中医特色养生理念和方式融入日常生活，对于带动孕产妇中医药服务发展至关重要。此外，应加强孕产妇医疗健康服务过程中的既往中医药使用情况的了解，加强孕产妇中医药使用安全性管理，从而更好地规范指导孕产妇中医药使用行为与中医药健康管理服务。
4 小结
我国孕产妇人群中有着较高的中医药使用意愿，面对日益普遍的孕产妇中医药服务需求，针对我国孕产妇群体中医药利用率偏低、中医药服务利用存在区域差异、中医药使用意愿较容易受重要他人意见影响以及受既往中医药使用经历影响等现象与问题，提出将孕产妇中医药使用意向转化为实际行动的若干建议，以及因地制宜施策深入推进面向孕产妇的中医药服务模式改革、加强围产医疗保健服务中对孕产妇中医药使用主观规范的关注、有效利用家人和朋友影响和提升医务人员主力军作用、加快全生命周期中医药服务建设等措施建议，推动孕产妇中医药服务应用和妇幼健康领域中医药工作发展。
本研究局限性：首先，有关孕产妇中医药使用情况的数据为通过调查问卷获取，自我报告的调查问卷数据可能存在测量偏差；其次，本研究为横断面研究，便利抽样的调查对象覆盖全国多个省份，但并不足以代表我国所有孕产期妇女。今后的研究，可扩大研究范围和调查样本量，并采用定性研究等方法，以从不同角度揭示我国孕产妇中医药使用行为和服务利用情况。
参考文献略
