攻克高龄合并内异症之RIF难题：个体化长方案联合二步移植术的成功探索
反复种植失败（RIF）是辅助生殖技术中的棘手难题，常给患者带来巨大的生理与心理负担。对于合并高龄、潜在盆腔病变等复杂因素的 RIF 患者，个体化治疗方案的制定尤为关键。本文分享一例 39 岁原发性不孕合并反复种植失败患者，通过宫腹腔镜联合探查术明确病因、优化促排卵方案并采用二步胚胎移植策略，最终实现单胎足月妊娠，为同类患者的助孕治疗提供临床参考。
病例简析
女性患者，39 岁，婚后未避孕未孕 9 年余。2012～2018 年在外院先后经历 5 个促排卵周期（含拮抗剂方案、黄体期长方案），均未成功妊娠，期间 2 次宫腔镜检查未发现明显宫腔异常。2019 年为求进一步治疗就诊，完善检查后诊断为原发性不孕症、反复种植失败。男方精液检查正常。现要求行IVF助孕治疗。
病例概况
• 基本病史
√ 女方，39 岁，文员，身高 170cm，体重 65kg（BMI 22.49kg/m²）。2009 年 12 月结婚，婚后性生活频率 1～2 次 / 周，未避孕未孕 9 年余。2012～2018 年在外院先后经历 5 个促排卵周期，均未成功妊娠。
√ 男方，39 岁，身高 175cm，体重 65kg（BMI 21.22kg/m²）。2019 年精液检查示基本正常（两次检查：精子浓度分别为 44.28×10⁶/mL、38.23×10⁶/mL；前向运动精子比例分别为 26.78%、33.01%；正常形态率分别为 2.0%、4.0%）。阴茎长度7cm，左侧睾丸体积约12mL，右侧睾丸体积约12mL，前列腺、附睾未扪及明显异常，未见明显精索静脉曲张。
• 入院诊断
√ 女方：1.原发性不孕症；2.反复种植失败；3.子宫内膜异位症（I期，EFI 6分）
√ 男方：1.原发性不育症；2.正常精液
• 基础情况（2019年10月）
√ FSH：7.04 mIU/mL
√ LH：2.48mIU/mL
√ E2：48 pg/mL
√ T：0.57 ng/mL
√ PRL：9.66ng/mL
√ AMH：2.1 ng/mL
• 其他情况
√ 查体：一般体格检查及妇科专科查体无异常
√ 彩超：子宫内膜5.3mm，C型，双侧卵巢AFC各3枚
√ TSH 2.298μIU/mL，CA125 11.06U/mL
√ 免疫代谢指标：抗核抗体、抗双链DNA、抗心磷脂抗体、抗β2糖蛋白1抗体、狼疮抗凝物等免疫指标未见明显异常。
√ 胰岛素释放试验：37.0-167.7-43.0 pmol/L；OGTT：4.29-5.59-5.01 mmol/L
√ 血脂指标：总胆固醇 4.13mmol/L，甘油三酯 0.49mmol/L，高密度脂蛋白 1.5mmol/L，低密度脂蛋白 1.57mmol/L。
√ 2019年4月外院行宫腹腔镜联合探查术，宫腔无异常，输卵管通液示双侧通畅，盆腔可见散在点状子宫内膜异位病灶，予电灼术。
√ 2003年因「右侧多囊肾、肾下垂」行「腹腔镜下右肾切除术」。否认肝炎、结核、阑尾炎等病史。
√ 月经史：初潮14岁，月经7/30天，经量正常，无痛经，末次月经：2019年3月16日。
√ 婚育史：初婚，G0P0。2009年12月结婚，婚后性生活1-2次/周，未避孕未孕至今。
√ 既往促排情况：
• COS方案：
卵泡期长效长方案（2019年11月）
√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 225 IU
√ Gn天数：11 天
√ 降调节药物：亮丙瑞林 3.75 mg
√ 其他用药：重组人促黄体激素α 75IU x4天
√ 获卵：获卵数7枚。
√ 获胚：2PN 6枚；可利用胚胎3枚，D3 1枚（821），囊胚 2枚（4BB/4CB）。
√ 移植：二步新鲜移植1枚D3（821）+1枚囊胚（4CB）。
√ 妊娠结局：单胎临床妊娠，足月顺产1男婴，3.6kg，孕期无特殊。
表1 本周期卵巢刺激过程
表2 本周期胚胎培养及处理记录
病例小结
治疗回顾
本例 39 岁 RIF 患者，既往 9 次移植失败，入院后先通过宫腹腔镜探查明确盆腔子宫内膜异位症（I 期）并予电灼处理；后续 IVF 治疗选用卵泡早期长方案充分降调节以抑制异位病灶活性，同时针对患者高龄、卵巢储备特点，采用 225IU r-hFSH 启动促排卵，根据LH水平及时添加LH，并根据卵泡发育情况动态调整LH剂型，协同促进卵泡发育，改善卵子质量；最终获 7 枚卵子，形成 3 枚可用胚胎，采用 「卵裂胚 + 囊胚」 二步新鲜移植策略，成功实现单胎足月妊娠。
治疗心得
对于反复种植失败患者，常规宫腔镜检查阴性时，宫腹腔镜联合探查可发现盆腔隐匿性病变（如本例的散在子宫内膜异位病灶），通过手术处理可改善盆腔微环境，为后续助孕奠定基础。针对合并子宫内膜异位症的患者，卵泡早期长方案可通过充分降调节抑制病灶活性，减少其对卵子质量及内膜容受性的影响；同时，该例患者高龄，虽 AMH 正常，但卵巢对促排卵药物敏感性可能下降，故采用较225IU r-hFSH启动促排，并联合外源性LH 与生长激素，前者可促进卵泡发育同步化，后者有助于改善卵子质量与胚胎发育潜能。此外，二步胚胎移植可充分利用不同发育阶段胚胎的种植优势，从而提高单次移植的妊娠成功率，尤其适用于反复种植失败、可用胚胎数量有限的患者。
专家简介
谢燕秋
广东省人民医院生殖医学科
主治医师，医学博士
广东省抗癌协会肿瘤生育力保护专委会 秘书
广东省教育协会生殖与遗传专委会 秘书
广东省临床医学学会生殖医学分会青年委员会 委员
广东省基层医药学会生殖医学管理专委会 委员
主要研究卵巢功能不全、生育力保护、多囊卵巢综合征等
主持及参与国家级、省级科研课题6项，临床课题6项，发表论文10余篇，参与专著编写3部。
获全国妇幼健康科技一等奖。
