PET/CT罕见肺癌病例:NUT肺癌——侵袭性强、恶性程度高、预后极差
作者：西安高尚医学影像诊断中心核医学科巫勇
NUT癌（NUT carcinoma）是一种组织起源不明的罕见的高度侵袭性恶性肿瘤，伴有睾丸核蛋白（nuclearprotein in testis, NUT）基因重排（位于15号染色体）。最初被认为好发于儿童和青少年，但后来病例数报道的增多提示NUT癌可发生于任何年龄的患者，男女发病率无明显差异。因其好发部位在人体中线器官，如头面部、肺、纵隔等部位，因此又被称为中线癌（NUT middle carcinoma,NMC）。据目前最新报道，NMC的中位生存期仅5个月。肺NUT癌的病例报道不多，且预后更差，Sholl等回顾性报道了8例原发性肺NUT癌，分析了其病理、临床、影像方面的特征，为早期识别该类肿瘤提供了宝贵的意见。此外，还有一些肺NUT癌的个案报道，均提示肺NUT癌的诊疗存在巨大困难。PET/CT对肺NUT癌诊断国内尚未见文献报道，国外文献中鲜有报道。本例是确诊为肺NUT癌后进行全身PET/CT评估的案例，通过展示的病例我们对肺NUT癌PET/CT表现做一基础认知。
01
病史摘要
男性，33岁。
患者2月前无明显诱因出现咳嗽、气短，无痰，以干咳为著，与冷空气与刺激性气味无关，活动后症状无明显加重，无胸痛、咯血、呼吸困难，无低热、盗汗，无全身皮疹，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，自行口服药物治疗(具体不祥)，效果不佳，2025-09-28日于当地医院行胸部CT示:左肺门占位性病变，左肺上叶阻塞性肺炎，左肺门及纵膈淋巴结肿大，左侧胸膜反应，请结合临床。为求明确病因进一步诊治，遂来就诊。
实验室检查
神经元特异性烯醇化酶：22.9↑（0-16.3）
细胞角蛋白19片段：7.6↑（0-3.3）
癌胚抗原：2.93（0-5）铁蛋白：236（0-400）糖类抗原CA125:18.3(0-35)血常规、心肌酶谱检测、传染病8项、凝血、肝肾功均未见明显异常。
02
PET/CT影像图及检查所见
左肺上叶肺门旁见不规则软组织肿块影，最大截面约5.4cm×3.7cm×3.9cm，病灶包绕相邻多支支气管，以左肺舌叶支气管为主，局部支气管受压变窄，累及范围上至左肺门区，向下延伸至左肺舌叶远端，相邻胸膜斜裂胸膜受累，病灶周围见少许小索条及斑片影，边界模糊不清，PET示上述病灶放射性摄取明显异常增高,SUV最大值约12.8。
左肺门区及纵隔（4R、4L、5、6、8组）见多发肿大淋巴结，最大截面约2.4cm×1.5cm，呈不同程度放射性摄取异常增高,SUV最大值介于2.6-9.0。
胸12椎体右侧椎板、左侧髋臼顶部、左侧髂骨近骶髂关节面见多发稍高密度结节，最大截面约1.1cm×0.9cm，放射性摄取明显异常增高，SUV最大值介于4.1-8.4。
03
PET/CT诊断
1.左肺上叶肺门旁不规则软组织肿块影，FDG代谢异常增高，结合病理，考虑为中央型肺癌（肺NUT癌），并周围阻塞性炎症和舌段不张。
2.左肺门区及纵隔（4R、4L、5、6、8组）多发肿大淋巴结，FDG代谢异常增高，考虑多发淋巴结转移。
3.胸12椎体右侧椎板、左侧髋臼顶部、左侧髂骨近骶髂关节面多发稍高密度结节，呈不同程度FDG代谢增高，考虑多发骨转移瘤。
04
病理
支气管镜检所见:
声门活动自如，隆突锐利。左肺上叶舌段管腔狭窄，根据CT定位于左肺上叶上、下舌段给予超声探头探查并探及异常低密度回声区，远端管腔堵塞，外周病灶小超声引导下经气管镜肺活检6块，并留组织备基因检测。
附1：Journal of Diagnostic Pathology 24卷，第5期 同济大学附属上海市肺科医院 病理科 黄焰教授 病例
附2：张浩 Radiologic Practice 2020年11月 35卷 第1期
讨论
影像学表现
肺NUT癌是罕见但高度恶性的胸部肿瘤，影像学上呈现出极具侵袭性的特点，早期识别对诊断至关重要。其主要特征如下：
1. 原发灶：体积大、边界模糊
- CT表现：
- 巨大肿块：多数患者初诊时肿瘤直径已超过 5 cm（平均8–10 cm）。
- 侵袭性生长：肿块边缘呈 "毛刺状"或浸润性（类似墨汁晕染），与周围肺组织、纵隔结构分界不清。
- 内部结构复杂：因生长过快易发生坏死，CT显示 低密度坏死区（50%以上病例）；可伴 出血或钙化灶（钙化少见，需警惕）。
2. 位置：纵隔-肺"跨界侵犯"（关键标志）
- 跨中线生长：
- 肿瘤沿人体中线扩展，同时侵犯双侧纵隔、肺门或主支气管（如包绕气管、大血管）。
- 80%病例原发于前纵隔或中纵隔，可延伸至肺门/肺实质（原发性肺NUT癌较少，多为侵犯肺组织）。
- 侵袭关键结构：
- 血管受压：上腔静脉受压导致"面颈肿胀"；肺动脉/主动脉受侵。
- 气道阻塞：气管或主支气管狭窄引发呼吸困难。
3. 转移倾向：早期全身扩散
- 淋巴转移：
- 同侧纵隔、锁骨上淋巴结肿大（>70%），可融合成团。
- 远处转移：初诊即常见转移灶：
- 肺内转移：双肺多发结节（"暴风雪样"播散）。
- 胸膜侵犯：胸腔积液（血性胸水提示恶性）。
- 骨转移：溶骨性破坏（脊柱、肋骨多见）。
- 其他：肝、肾上腺、脑转移（晚期）。
4. 功能成像（PET-CT）：揭示高代谢活性
- SUVmax显著升高：肿瘤实性部分 18F-FDG摄取值极高（SUVmax >15，甚至达20–25），坏死区呈"黑洞样"低摄取。
- 全身评估优势：精准发现微小转移灶（如骨、淋巴结）。
5. 动态变化：快速进展
- 从出现症状到确诊平均仅2–3个月，影像复查显示肿瘤短期内倍增（3个月体积增大50%以上）。
影像学的挑战与诊断价值
肺NUT癌在CT/MRI上常被误诊为：
- 小细胞肺癌（类似纵隔侵犯）
- 淋巴瘤（大肿块伴淋巴结肿大）
- 胸腺癌（前纵隔起源）
确诊关键：影像提示中线部位侵袭性肿瘤+快速进展时，务必行 NUT免疫组化染色（核弥漫阳性）或 NUTM1基因融合检测（FISH/NGS）。
因此年轻患者（<40岁）发现跨中线、大体积、坏死性胸部肿瘤，无论原发部位，警惕肺NUT癌可能！
鉴别诊断
肺NUT癌需要与以下肺部的低分化肿瘤鉴别:
①低分化鳞状细胞癌:NUT癌形态上有局部的鳞状分化且表达鳞状细胞癌标记物，最易误诊为鳞状细胞癌，需要免疫组化NUT阳性支持诊断。肺NUT癌预后比鳞状细胞癌差，准确的诊断对判断预后有意义。
②大细胞癌: 该肿瘤无鳞状分化的形态，免疫组化NUT及鳞状细胞标记物均阴性。
③大细胞神经内分泌癌: 肿瘤同时有神经内分泌的组织形态和免疫表型。
④淋巴上皮瘤样癌:该肿瘤也表达鳞状细胞的标记物，但形态无鳞状分化，伴有大量的淋巴细胞、浆细胞浸润。
⑤未分化肉瘤: 免疫组化 NUT、AE1 /AE3 及鳞状细胞标记物阴性。
⑥高级别淋巴瘤(弥漫大 B 细胞淋巴瘤):淋巴瘤具有淋巴细胞的免疫表型，但要注意p63在部分弥漫大B细胞淋巴瘤中也表达。NUT免疫组化染色在鉴别诊断中有重要作用。
治疗与预后
肺NUT癌具有高度侵袭性。发生在各器官NUT癌的中位生存期为6.7个月，1年生存率 30%。肺NUT癌的中位生存期只有2.2个月。肺NUT癌生存期比其他部位的NUT癌短可能与诊断时多为晚期有关。放、化疗有一定效果，但疾病很快进展。最新研究发现针对BRD4-NUT融合基因的靶向治疗取得了一定疗效。在肺部低分化肿瘤诊断时，要考虑到NUT癌的可能。随着病理和临床医师对该肿瘤的认识及NUT抗体的应用，预计肺NUT癌的病例数会增加。将NUT癌与其他低分化肿瘤鉴别开来，对评估预后及在未来的靶向治疗中有重要意义。
PET多模态优势
NUT肺癌引起的临床症状较晚，CT是最重要的检查手段，MRI可作为疑难病例的补充检查，PET/CT的优势在于全身评估为临床提供治疗方案参考。本病典型的CT影像学是密度相对不均的软组织肿块，与周围组织分界不清，并且有典型的包绕多支支气管及肺动脉血管。MR多模态显像可精确显示病变大小及中心坏死，囊变范围，以及多方位、多参数成像，清晰显示肿瘤与周围组织关系，有助于判断预后。CT引导下的细针穿刺活检可提供病理组织学诊断依据。
