病例胆结石住院意外发现胰尾占位，PET/CT诊断胰腺腺癌

作者：昆明高尚医学影像诊断中心核医学科杨蓉

病史摘要

患者，女性，45岁；2023年1月底因胆石症入院，住院期间检查示胰尾囊性占位；胆石症。胃镜提示：慢性萎缩性胃炎，肿标正常。既往：剖腹产手术，高血压（规律服药），否认外伤史，否认药物过敏史，至我中心行全身PET/CT检查。

检查图像

PET/CT-MIP

PET/CT-横断位

PET/CT-横断位

PET/CT-横断位

PET/CT-横断位

PET/CT-横断位

PET/CT延时-增强融合（动脉期）

PET/CT延时-增强融合（门静脉期）

PET/CT延时-增强融合（延时期）

影像表现

胰尾部占位，增强扫描实质部分强化，糖代谢不高，倾向良性病变（囊腺瘤可能性大），建议穿刺活检排除其他。

病理结果

胰腺腺癌。

病例小结

该病例患者无症状，偶然发现胰腺尾部囊性占位，增强扫描实性部分强化，糖代谢不高，倾向良性病变；但与胰腺癌囊变难鉴别；故诊断恶性病变有一定困难。

病症概述

胰腺癌为胰腺恶性肿瘤中最常见的病变，约占75-90%；发病年龄以40-70岁为高峰，男女比例约2.5:1。病因尚不十分清楚。其发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关。

临床表现

常表现为腹痛、背痛，体重下降、及恶病质。

胰头癌：无痛性黄疸；

胰体尾癌：背痛明显，病人常不能准确说出疼痛位置；常以手掌去触摸，病程短，一般自症状出现到死亡平均短于一年。

鉴别诊断

（1）急性/慢性胰腺炎：急性可有暴饮暴食病史或胆道疾病病史，胰腺明显肿胀，密度可不均匀，边缘模糊，增强扫描实质不均匀轻度强化。胰腺周围如肾前筋膜、侧锥筋膜多增厚，浑浊。实验室检查淀粉酶、脂肪酶升高有助于鉴别诊断。慢性多表现为胰腺萎缩，钙化发生率较癌者多见，特别是沿胰管走行分布的钙化是慢性胰腺炎的特点。

（2）胰腺囊腺瘤：胰腺囊腺瘤分为黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤。黏液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤具有明显的性别倾向性，多见于中老年女性，浆液性囊腺瘤多见于胰腺头颈部，黏液性囊腺瘤好发于胰体尾部。其临床表现无特异性。CT表现为境界清楚的水样低密度影，多囊病灶，各囊腔密度不同，可有分隔及乳头状结节突入囊腔，囊壁厚薄不均，胰腺导管可有扩张。增强后囊壁和分隔可不规则强化。如果肿瘤实性成分较多，壁结节明显强化提示恶变可能。

（3）胰腺实性假乳头状瘤：好发于青年女性，肿瘤常较大，以实性为主，增强扫描实性部分不均匀强化和进行性强化。

（4）导管内黏液乳头状肿瘤：主要表现为葡萄串样或分叶状囊性病灶堆聚，同时伴有胰管的明显扩张，病灶与胰管相通，常伴有分隔及壁结节；增强扫描分隔及壁结节轻中度增强。

（5）胰腺淋巴瘤：分为原发性（PPL）和继发性（SPL），PPL主要表现为以胰腺肿块为主要病灶伴或不伴胰周淋巴受侵犯，较罕见，常见病理类型为弥漫性大B细胞淋巴瘤，平均发病黏连65-69岁，男性多见。而SPL是指淋巴瘤不仅侵及胰腺组织，还侵犯其他脏器和其他部位淋巴结，其肿瘤标志物（CEA、CA199等）。大多正常。

影像表现

CT影像表现：

实性肿块（84.2%）或弥漫肿大(13.3%)，腺体外形模糊或密度不均，通常为略低密度或等密度。增强：早期明显强化，峰值早于肝脏，相对乏血，约93%表现为不均匀的低密度，肿瘤远端胰腺萎缩和胰管扩张。

胰胆管扩张：胰头肿块可致胰胆管狭窄、梗阻，其上层面扩张，可见典型的“双管征”。

胰周脂肪消失：常提示肿瘤与器官粘连；胃肠道壁不规则及增厚、甚至充盈缺损，才能肯定为受侵。

血管受侵及淋巴结转移：周围血管受侵及包裹，血管边缘模糊，血管根部被包埋。

远处转移：肝转移的比例很高，约占36-55%；其它依次为肺、脑和骨，肾上腺。

继发囊肿：约6-8%的胰头癌可在体尾部发生贮留囊肿；贮留囊肿近端有软组织肿块。

腹水：肝脾外带半月形水样低密度区。原因可能为门脉高压；或癌肿扩散到小网膜囊或腹膜腔，均属晚期表现。

MR影像表现

胰腺肿块：T1WI为低或稍低信号，T2WI为略高或混杂信号，抑脂序列可区分出肿块。增强扫描：正常胰腺明显强化，肿瘤部分仅轻微强化。

胰管、胆管：MRCP可清晰地显示狭窄、扩张的胰胆管。

胰周脂肪受侵：早期浸润，可见胰周脂肪中出现条纹状或毛刺状低信号影；晚期，脂肪间隙消失。

血管受侵和淋巴结转移：MRI显示血管受侵优于CT，血管壁毛糙、模糊、狭窄以至闭塞均可清楚显示，特别是对紧贴胰腺的脾静脉、肠系膜上动静脉和腹腔动脉的判断准确率高，对淋巴结转移的判断，与CT相同。

治疗及预后

治疗原则以外科手术治疗为主，结合放化疗等综合治疗。胰腺癌预后极差，早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者，生存率可提高。

参考文献等相关资料：

[1] 边云,陆建平.胰腺癌影像学进展与思考[J].放射学实践, 2020(1):7.DOI:CNKI:SUN:FSXS.0.2020-01-008.

[2] 俞晓阳.胰腺囊性病变影像学诊断及鉴别诊断准确性研究[J].重庆医学, 2022, 51(S01):3.

[3] 李颖,赵启利,李艳茹,等.胰腺囊腺瘤MSCT影像学表现及鉴别诊断价值[J].中国CT和MRI杂志, 2022, 20(3):3.DOI:10.3969/j.issn.1672-5131.2022.03.032.