T2DM 病例解读｜短病程 ≠ 低风险：CKM 多重获益理念下 T2DM 管理实践
面对病程虽短但已出现多器官并发症的复杂 2 型糖尿病（T2DM）患者，应如何为其制订个体化治疗方案？本期「2025 糖尿病高质量管理能力提升」项目，将由复旦大学附属华东医院黄宇新医师分享一例典型病例的诊疗过程：41 岁男性，体检发现血糖升高 2 年，入院时血糖控制不佳，伴显著蛋白尿，并合并高血压、高尿酸血症和血脂异常等。面对此类复杂情况，如何在兼顾血糖达标的同时，实现心肾多重保护？复旦大学附属华东医院蒋翠萍教授将结合最新指南与循证研究进行深度点评，解析此类患者的最佳管理路径。一起来学习宝贵经验！
精选病例
1患者病史
患者基本信息：
男性，41 岁，2024 年 4 月就诊。
主诉：
体检发现血糖升高 2 年。
现病史：
患者 2 年前体检发现空腹血糖升高，具体数值不详，未重视，拒绝正规治疗。
2024 年体检发现空腹血糖 > 10 mmol/L，4 月 11 日于我院门诊就诊，测得随机血糖 15.2 mmol/L，有视物模糊及泡沫尿，无明显三多一少症状，无下肢麻木疼痛。
既往史：
有高血压病史，最高 210/100 mmHg，拒绝用药。
个人史：
否认吸烟、饮酒史，不规律饮食 3 年，油炸食品进食习惯 5 年。
家族史：
父母有糖尿病和高血压史。
2检查结果
体格检查：
身高 183 cm，
体重 83 kg，
体重指数（BMI）24.8 kg/m2，
腰围 114.5 cm，
臀围 116.2 cm，
腰臀比 0.99，
血压 146/103 mmHg，
双侧足背动脉搏动存在，神经系统查体均阴性。
实验室检查：
尿常规：尿糖正常，尿蛋白（++）。
血生化：
谷丙转氨酶（ALT）106.2 U/L，
谷草转氨酶（AST）72.7 U/L，
总胆红素 29.2 μmol/L，
直接胆红素 14.6 μmol/L，
空腹血糖 13.5 mmol/L，
肌酐（Cr）107.7 μmol/L，
尿酸 538 μmol/L。
血脂：
总胆固醇（TC）5.07 mmol/L，
甘油三酯（TG）2.79 mmol/L，
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.14 mmol/L，
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.09 mmol/L。
糖尿病相关检查：
糖化血红蛋白（HbA1c）11.20%，
C 肽 2.9 ng/mL，
胰岛素 50.0 mIU/L。
糖尿病并发症筛查：
尿白蛋白/肌酐比值（UACR）：52.78 mg/mmol，
估算肾小球滤过率（eGFR）：74 mL/min/1.73 m2，
血管彩超：双侧颈动脉未见明显异常，
腹部彩超：提示脂肪性肝炎，
周围神经病变：周围神经传导速度正常，
眼底照相：双眼可见糖尿病性视网膜病变。
3诊断
T2DM 伴多个并发症：糖尿病性肾病 G2A3，糖尿病性视网膜病变
高尿酸血症
高脂血症
脂肪性肝炎
高血压病 3 级（很高危）
治疗与随访
1治疗方案
既往治疗方案：
未曾治疗。
本次治疗方案：
一般治疗：营养改善、生活方式调整、增加运动等；
糖尿病药物治疗：司美格鲁肽 0.5 mg qw sc + 达格列净 10 mg qd po；
并发症药物治疗：因肝功能不佳，先保肝治疗（多烯磷脂胆碱）；降压采用沙库巴曲缬沙坦钠片 100 mg qd po；
健康宣教：患者对糖尿病治疗抵触较大，悲观消极，加强健康宣教。
2随访情况
随访建议：
适当运动，定期检测，门诊随访。
随访检查结果：
治疗调整：
治疗 3 个月后，肝功能逐步稳定，更改治疗方案为：
司美格鲁肽 1.0 mg qw sc + 达格列净二甲双胍缓释片 10 mg/1,000 mg qd po；
非布司他 20 mg qd po + 沙库巴曲缬沙坦钠片 100 mg qd po + 非奈利酮 10 mg qd po + 阿托伐他汀 20 mg qd po。
总结与思考
1治疗效果
2诊疗思考
该病例治疗难点
患者年龄较轻、病程短，但同时合并糖尿病肾病、视网膜病变、脂肪性肝炎、高血压及高尿酸血症多种并发症，且对疾病态度消极，治疗抵触程度较高，顾虑大。
针对以上难点，采取了哪些治疗措施
初次接诊该患者时，最重要的是进行反复健康教育及心理疏导。且顾及患者肝肾功能不佳，治疗依从性差，前几个月只给基本的降糖、降压和保肝治疗，循序渐进，肝功能稳定后逐步增加他汀、非奈利酮等药物。
对于糖尿病患者治疗方案的选择，向心肾保护转移，对于有心脑血管风险、慢性肾脏病（CKD）和脂肪性肝炎的患者，在生活方式干预的基础上，首选胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i），定期监测血糖，控制体重在合理的范围内。
治疗过程中始终考虑患者的依从性，尽量用每日一次或每周一次的药物，避免患者对用药感到烦躁和消极。
采取治疗措施后，患者有哪些获益
采取上述治疗措施后，患者血糖稳定，肝功能、血脂、尿酸、蛋白尿等明显改善，体重降低，得到长期心肾获益。与此同时，良好的治疗效果也提升了患者的治疗依从性，帮助其重建了对疾病管理的信心。
专家点评
本例患者年仅 41 岁，既往未接受规范治疗，因而在较短病程内已出现多器官受累：T2DM 合并糖尿病肾病、显著蛋白尿、视网膜病变、脂肪性肝炎、高尿酸血症及严重高血压，属典型的心-肾-代谢（CKM）高危人群。
《中国糖尿病防治指南（2024 版）》推荐 T2DM 合并 CKD 患者使用 GLP-1RA 或 SGLT2i 以降低肾病进展及心血管病风险[1]。在肝酶升高的情况下，本例采取了「先稳定-再升级」的治疗策略：在肝功能允许的基础上，逐步将司美格鲁肽调整至维持或强化剂量，并进一步优化降糖方案。
SUSTAIN 1～7 研究的事后分析显示，与安慰剂相比，司美格鲁肽可持续降低 T2DM 患者的蛋白尿水平，该效应在治疗 16 周后即可显现，并贯穿整个研究周期。尤其在合并微量和大量白蛋白尿的患者中，蛋白尿降幅最大，可达 50% 左右[2]。本例初始治疗即采用司美格鲁肽联合 SGLT2i，该组合发挥出协同保护作用，精准体现了以器官保护为核心的现代糖尿病管理理念。
本病例的治疗过程充分印证了「早干预、早获益」的临床理念[1]。患者在以司美格鲁肽为核心的综合治疗后血糖血压控制改善、蛋白尿减少、体重下降，代谢指标全面向好，心血管与肾脏均有较大获益，这正是早期强化治疗优势的体现。同时，治疗方案充分考虑依从性，通过每周一次给药长效制剂和复方制剂的使用，有效缓解了患者初始治疗时的抵触情绪。这种以患者为中心的管理策略值得推广。
该病例提示我们，对于合并心肾风险的 T2DM 患者，应尽早启动以 GLP-1RA 为核心的多靶点联合治疗，遵循 CKM 综合管理原则，在控制代谢指标的同时，关注心肾终点的改善，为患者带来长期临床获益。
今年，国家药品监督管理局正式批准司美格鲁肽注射液新增适应证，用于降低伴有慢性肾脏病的 T2DM 成人患者 eGFR 持续下降、终末期肾病和心血管死亡的风险。至此，司美格鲁肽成为中国首个且目前唯一（截至发稿前）同时具有降糖、保心和护肾三大适应证的 GLP-1RA。
作者简介
✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
内容策划：靳玉玲
内容审核：陈诺
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.
[2]. 叶小珍, 邵加庆. 司美格鲁肽的临床应用研究进展 [J] . 中华糖尿病杂志, 2022, 14(Z1) : 1-8.
