针对前列腺肥大伴发排尿障碍的针灸治疗（1993年 日文翻译）
北小路博司* 本城久司 辻本考司
小田原良诚 川喜田健司 寺崎丰博
摘要
本研究探讨了针灸治疗对前列腺肥大伴发排尿障碍的有效性。病例为一名诊断为前列腺肥大症I期的70岁男性，治疗采用中髎穴，使用60毫米24号一次性针灸针，行捻针手法10分钟。治疗频率为每周1次，共计5次。评估指标为通过尿流量测定（Uroflowmetry: UFM）获得的平均尿流率（Average flow rate: AFR）、最大尿流率（Maximum flow rate: MFR）以及尿流曲线（Flow curve: FC），分别在针灸治疗前、治疗后以及治疗结束后1年时进行观察。平均尿流率在针灸治疗前为3.2毫升/秒，治疗结束时为11.4毫升/秒，治疗结束后12个月时为2毫升/秒。最大尿流率同样分别为10毫升/秒、20毫升/秒、10毫升/秒。尿流曲线仅在治疗期间呈现正常模式，治疗前和12个月后均显示梗阻模式。针对前列腺肥大症排尿障碍的中髎穴针刺刺激可改善排尿障碍，但观察到停止治疗后尿流动力学有回到治疗前水平的趋势。
【引言】
随着社会步入老龄化，泌尿器科疾病治疗的重要性日益受到重视。另一方面，针灸治疗对泌尿器科疾病的有效性已有若干报告。本次，我们基于近年来被指出在针灸医学适应症有效性评估中具有价值的单一个案实验设计法，探讨了针灸治疗对前列腺肥大伴发排尿障碍的效果。
【病例】
70岁，男性
主诉：夜尿频多，排尿困难
现病史：自平成3年（1991年）10月起，夜间排尿次数增至2-3次，并明显出现迁延性排尿、尿线断续、尿线细小及排尿力减退，因此于同年11月6日就诊于明治针灸大学附属医院泌尿器科。
既往史：67岁时患有高尿酸血症（目前治疗中）。
家族史：无特殊记载。
【西医检查所见】
一般尿液检查：无异常
直肠指诊：前列腺超核桃大，左右对称，表面平滑，弹性韧，可触及中央沟
经直肠超声检查：图1为前列腺水平面超声断层图像，可确认为前列腺肥大症（图1）。
尿流量测定：测定时排尿量为115毫升，所需排尿时间为38秒。残余尿量约为10毫升。尿流曲线在排尿初期有峰值，但整体呈平坦曲线。平均尿流率为3.2毫升/秒，最大尿流率为10毫升/秒。
【中医四诊所见】
1.望诊
神：有神。形态：略肥胖。舌：淡白，胖大，薄白苔。
2.闻诊
声音：普通。呼吸：正常。气味：无。
3.问诊
恶寒，时有自汗，食欲良好，有入睡障碍，多梦（多为恶梦，时有被追赶的梦），手足发冷，有腰痛，大便：1次/2日，夜间排尿次数：2-3次，有余沥。
4.切诊
脉：一息四至，沉脉。背候诊（通过观察背部或触摸皮肤和穴位，检查皮肤的颜色、形态、温度、硬度以及有无结节等，从而诊断身体状况的方法）：双侧Th12~L3区域（胸12~腰3区域）（胃俞、三焦俞、肾俞）相比其他部位有抵抗感。腹诊：脐下无力有冷感，水分穴有压痛。
【西医诊断】
前列腺肥大症I期
【中医学所见总结】
八纲辨证：阴阳属阳，虚实属虚，寒热属寒。脏腑辨证认为与肾关系最为密切。因此，辨为肾阳虚型之癃闭。
【治疗】
针灸治疗方法：使用セイリン公司制不锈钢一次性针灸针（60毫米，30号针），刺入中髎穴（双侧）约40-50毫米，得气后行捻针手法10分钟。治疗间隔为每周1次，共计5次。此外，在针灸治疗观察期间未进行药物治疗。
【评估方法】
自觉症状的评估：将自行设计的排尿日记（表1）于治疗前1周交给患者，嘱其每日记录。
他觉所见：以夜间排尿次数和尿流量测定所得参数的尿流曲线、平均尿流率及最大尿流率为指标。这些评估在针灸治疗前、后以及治疗结束后12个月时进行。
【经过】
1.自觉症状的变化
迁延性排尿：从"非常耗时"在针灸开始后逐渐改善，第4次治疗后改善为"立即排出"。尿线断续：从"非常断续"在针灸后逐渐改善，治疗后改善为"普通"。排尿力：从"弱"改善为"稍弱"，但未达到"普通"（图2）。
余沥在第2次治疗后改善，治疗后消失。尿线细小状态从第3次治疗后开始改善。此外，在针灸治疗结束后12个月时，迁延性排尿、尿线断续及尿线细小均显示出回到治疗前状态的趋势。
2.他觉所见的变化
图3显示了夜间排尿次数的变化。治疗前为2-3次/夜，治疗开始后次数逐渐减少，针灸治疗后改善为0-1次/夜。针灸治疗结束后12个月时为1-2次/夜，显示出略有增加的趋势。
图4显示了平均尿流率和最大尿流率的变化。平均尿流率从治疗前的3.2毫升/秒改善为治疗后的11.4毫升/秒，治疗结束后12个月时为2毫升/秒，比治疗前值恶化。最大尿流率从治疗前的10毫升/秒改善为治疗后的20毫升/秒，治疗结束后12个月时为10毫升/秒，回到治疗前水平。
尿流曲线的结果见图5。治疗前峰值低，排出115毫升尿液需要38秒。治疗后排出183毫升尿液仅需16秒，呈现正常模式。治疗结束后12个月时，排出65毫升尿液需要33秒，显示出回到治疗前水平的趋势。
图6是将尿流量测定的各数值标绘在八竹提出的列线图上的结果（平均尿流率、最大尿流率随尿量关系而变化。通过这些关系在列线图上进行校正，以判断正常与异常〔将-2SD以下视为异常〕）。平均尿流率在治疗前位于-3SD区域，治疗后位于-1SD区域，治疗结束后12个月时回到-3SD区域。最大尿流率在治疗前位于-3SD区域，治疗后位于-1SD区域。治疗结束后12个月时回到-2SD区域。
【讨论】
1.关于针灸治疗对前列腺肥大症的适应性
以往，针灸治疗的适应症主要针对功能性疾病进行研究。然而，近年来，随着医疗机构引入针灸治疗、针灸研究机构的增加，对于以往被认为非适应症的疾病，在其阶段和程度上，已逐渐确认针灸治疗可能适用。
以往，在泌尿器领域疾病中，前列腺肥大症因其为器质性疾病，并未被作为针灸治疗的适应症。但是，从本病例的结果来看，针灸治疗对前列腺肥大症I期（刺激期）的排尿症状是有效的，并且通过尿流量测定结果，客观地显示了针刺刺激对下尿路（特别是前列腺部尿道）功能产生了影响。
前提是本病针灸治疗的目的并非在于使前列腺（内腺）缩小，而在于下尿路的功能调整，今后仍需验证其适应与不适应的情况。
2.关于针灸治疗的经穴选择
用于泌尿系统疾病的经穴（八髎穴、膀胱俞、胞肓、会阳、阴包、足五里等）多选择在与该脏器及其脊髓节段相关的区域。此外，以往的针灸临床多同时使用多个经穴来判断其临床效果。但是，在研究单一治疗部位（经穴）的临床效果、何种经穴组合最为有效时，采用传统方法难以明确。
本次，为确认单一经穴的临床效果，仅使用了中髎穴（2穴）。中髎穴见于《针灸甲乙经》（与现在的中髎穴同义），其主治症之一记载为"癃，中窌主之"，刺入深度为二寸。这将其定位为治疗"癃"即尿闭、排尿困难的治疗穴。
另一方面，该部位位于骶髓排尿中枢（S2-S4），是骨盆神经（副交感神经）和阴部神经（躯体神经系统）起始的部位，这些神经支配膀胱和尿道（外尿道括约肌部），在排尿反射中具有协同关系，因此认为此穴是能够影响下尿路疾病的部位，故而被选为治疗穴位。
3.关于针灸临床的评估与客观性
针灸临床的治疗评估方法多重视自觉症状的变化。然而，也存在不少批评认为"仅凭自觉症状的改善不能断言针灸治疗有效"。因此，如果能证明自觉症状的变化与客观评估项目的变化之间存在某种相关性，就能间接表明自觉症状评估的有用性。
在本病例中，观察到自觉症状中迁延性排尿、尿线断续的变化，与客观评估项目尿流量测定值的变化趋势一致。这一结果提示，在针灸临床中，自觉症状的评估对于判定针灸治疗效果具有重要意义。
4.关于针灸临床研究的方法
本次采用的针灸临床研究方法是单一个案实验设计法中的条件反转法（reversal design，以下简称ABA法）。这种ABA法是由全日本针灸学会学术部研究委员会（信息评估班）的桑田提出，被认为可能适用于针灸临床评估的方法之一。本次使用此ABA法探讨了其有用性和问题点。针对前列腺肥大所致排尿障碍进行针灸治疗后，与治疗前状态相比，治疗后排尿障碍显著改善，但停止治疗后观察到有恢复至治疗前状态的趋势。这表明，通过ABA法能够明确针灸治疗的有效性及其效果的局限性。同时提示针灸治疗不仅需要短期治疗计划，也需要长期的随访观察。
另一方面，此方法的必要条件在于ABA法起始阶段A，即针灸治疗前的期间（基线期，即症状稳定或无处理期间）。在本病例中，确保充分的基线期也存在困难。特别是在开业的针灸临床机构中，直接施行ABA法仍存在问题。有必要探讨替代方法，如BAB法或条件交替法的适用。然而，一直以来收集大量病例进行统计处理的思路，转向对个别病例进行历时性研究并从中发现一定趋势的方法论，对于针灸临床评估是不可或缺的，作为今后适合针灸临床研究的实验计划法之一，有必要在临床方面进行进一步探讨。
【结语】
针对前列腺肥大症（I期）伴发排尿障碍的中髎穴针刺刺激可改善排尿障碍，但观察到停止治疗后尿流动力学有回到治疗前水平的趋势。
谢辞 谨向在提供中髎穴出处方面给予协助的明治针灸大学针灸诊断学教研室的长野仁老师深表谢意。
此外，本研究的一部分得到了全日本针灸学会学术部研究委员会（泌尿器班）的资助。
