针灸治疗对男性生殖器功能的影响（2019年 日文翻译）

―专注于勃起功能障碍―

谷口博志 谷口授 伊佐治景悠 北小路博司

关键词：针刺，勃起功能障碍，中髎，躯体-自主神经反射，阴茎海绵体内压

摘要： 本文介绍了我们对于针刺刺激中髎穴（骶骨第三后孔附近）治疗勃起功能障碍（ED）的疗效和作用机制的认识。在临床上，我们对各种各样的ED患者进行中髎穴针刺治疗，在26例患者中，有15例病情得到改善，对于PDE5抑制剂无效的糖尿病性ED患者而言，也能起到一定的效果。关于作用机制方面，我们将麻醉下大鼠海绵体的海绵体内压作为勃起功能的指标进行研究，发现它是通过高级神经中枢介导，由躯体-自主神经反射进行调节。针刺刺激骶骨部具有激活与勃起相关的高级神经中枢到末梢全程的信息传递的作用，对于PDE5抑制剂无效的病例而言，针刺治疗有可能是有效的治疗方法。

绪言

正如《黄帝内经素问》的《上古天真论》所述，东方医学，包括针灸，认为肾具有促进男性成长的功能，自古以来一直治疗着不同年龄段相应的男性特有的疾病。医心方是日本最古老的医学汇编书，其卷廿八房内篇中详细描述了性及其对应的治疗。在1980年世界卫生组织区域间研讨会上，各国介绍了作为针刺治疗对象的疾病和症状的报告书中，包含了性功能障碍和阳痿，即使是现代，在临床上，这些疾病仍是诊疗的对象。但是，仍不能说已充分构建了对于性功能障碍的针灸治疗的证据。在性功能障碍中，勃起功能障碍（erectile dysfunction：ED）的研究是最多的。尽管如此，使用PubMed，在英文数据库MEDLINE中，以“erectile dysfunction”、“acupuncture”为关键词，过滤检索“Clinical Trial”，检索到相符的只有2篇对照试验和1篇干预试验。无论如何，虽然研究结果提示有效，但对这些文献进行评价的系统综述认为并没有充足的证据支持单纯只靠针刺治疗可以改善ED。

在此背景下，我们提出了一些关于针刺对ED和勃起功能影响的认识。本文将围绕我们目前为止的成果进行介绍。

针刺治疗ED在临床实践中的有效性

我们对泌尿器科领域疾病进行了全面的针刺治疗，验证了针刺刺激中髎穴（BL33，第三骶后孔周围的穴位）的效果。具体来说，将50-60mm的毫针尖部，朝着头面部的方向，插入两侧中髎穴，直到针尖到达骶骨部骨膜，在获得到得气感（钝钝的深部感觉）后，进行旋捻刺激（一种将插入的针左右交替半回旋的手法）10-15分钟治疗（图1）。这种方法在有得气感时治疗效果很好，因此予施行前述的手法以便更高效率地获得得气感。对以ED为主诉，前来针灸中心就诊的病例进行该方法的治疗，并统计疗效（图2）。在1993-95年的2年内，有26例（26~70岁）的ED患者接受了治疗。所有病例均由专科医生诊断，根据ED的病因分为，心因性9例、内分泌8例、血管性5例、糖尿病性2例、神经性1例和1例其他病例。评价分为“性交时能充分勃起，可以插入阴道，且能持续（full）”，“性交时能充分勃起，可以插入阴道，但不能持续（moderate）”，“性交时不能充分勃起，不能插入阴道（poor）”3个阶段，通过问诊来听取。结果，治疗前poor的患者为12例，moderate的患者为14例，治疗后poor的患者为8例，moderate的患者为3例，full的患者为15例，有60%多的患者的勃起功能得到显著改善。此外，观察不同病因的患者改善数时，心因性有3例，内分泌性有7例，血管性有5例，糖尿病性有1例。如上所述，针刺治疗对不同原因的ED均有一定的效果，这令人饶有兴趣。虽然前述的2篇对照试验和1篇干预试验报告称针刺对于心因性ED患者有效，而我们的统计结果是9例患者中只有3例得到改善。由于病例数少，无无法进行简单比较，然而与其他病因的ED相比，针刺对于心因性ED的反应性是最差的。今后有必要探讨包含针刺治疗对于什么样症状的ED有效等的相关问题。

从ED的诊疗指南中的治疗流程中可以看出，服用磷酸二酯酶5（phosphodiesterase 5:PDE5）抑制剂是ED治疗的一线选择。日本目前有3种可以使用的PDE5抑制剂，但对于无效病例或有服用禁忌症的患者，则可改用负压式勃起辅助器和海绵体注射予以治疗。然而这些治疗方法具有高度侵入性，由于保险问题，我国（日本）使用不多，实际上PDE5抑制剂是唯一的治疗方法。我们尝试对1例予PDE5抑制剂治疗无效的糖尿病性ED患者行中髎穴针刺治疗（图3）。其结果是，初诊时国际勃起功能指数调查问卷简易版（5-item version of the international index of erectile function: IIEF5）得分为7分（重症）的患者，经中髎穴针刺治疗后得到改善，分数增加到17分（轻症）。因此，若PDE5抑制剂（目前唯一治疗ED的方法）无效时，而予施行针刺治疗可具有一定效果的话，可期待针刺治疗作为PDE5抑制剂的补充替代疗法对ED患者发挥作用。因此有必要通过N-of-1设计（单个病例的研究设计 Single Case Research Design）和高精度的对照试验对其进行证实。

针刺刺激勃起功能的作用机制

针灸刺激是通过躯体-自主神经反射，以自主神经活动的亢进或抑制为起点，从而调节内脏功能的。该调节也发生在盆腔神经支配的器官中，对于同样是由盆腔神经支配的勃起功能而言，针刺刺激也会影响勃起功能也就不足为奇了。但是，并没有相关研究报告。因此，我们使用麻醉下大鼠海绵体内压（intracavernousal pressure: ICP）作为勃起功能的指标，研究针刺刺激（电针刺激）骶骨部（中髎穴）的作用。

在3V、12Hz和5msec的条件下对勃起神经，即海绵体神经进行电刺激，使ICP达到最大勃起压力（约100mmHg），并在此条件下对骶骨部进行电针刺激，研究其对勃起功能的作用。结果发现，当给予骶骨部6mA的电针刺激时，最大勃起时的ICP受到显著抑制（图4）。由于6 mA电针刺激强度足以兴奋IV组传入神经（来自皮肤的伤害感受器的传入纤维交感神经节前纤维），因此该反应是由IV组传入神经兴奋所产生的深部感觉，也就是说得气感觉是很重要的。此外，基于电针刺激引起的ICP降低反应并不会产生于通过6-羟基多巴胺（6-hydroxydopamine）进行化学切除交感神经的大鼠或切断盆腔神经的大鼠中，因此可以证明给予骶骨部的电针刺激是通过躯体-自主神经反射影响勃起功能。然而，本研究产生的ICP抑制意味着勃起功能的降低，可解释为是电针刺激引起勃起功能的抑制。但这与临床结果一对照，则产生矛盾。这种反应产生的原因是以正常大鼠最大勃起状态的ICP为指标，且必须对作为正常活体的反射性施以抑制的缘故。

因此接下来，非勃起状态即ICP降低最多的状态，即将不予海绵体神经电刺激，安静时的ICP（约10mmHg）作为指标，研究骶骨部电针刺激对于勃起功能的影响（图5）。结果，虽然0.5 mA和1.5 mA时ICP没有变化，但通过使IV组传入神经兴奋的5.0 mA电针刺激，可以观察到ICP显著增加。并且已明确该反应会随着盆腔神经的切断、静脉内给予NO合成酶抑制剂和第13胸椎的脊髓截断而消失。此外，由于高级神经中枢的催产素和勃起相关联，在催产素受体拮抗剂（[d（CH（2））（5）^1，Try（Me）^2，Orm^8]-OXT，1000ng/5μl）的脑室内给药下进行相同的实验，发现由电针刺激骶骨部所产生的ICP的增加消失了。因此，已表明电针刺激对勃起功能的影响是由与得气感类似的IV组传入神经的兴奋为起点，由上脊髓性的躯体-自主神经反射诱导的，并且该反应是与催产素相应的反应（图6）。

对勃起功能低下症模型尝试进行了若干实验。在自发性高血压大鼠中，引起对正常大鼠而言的最大勃起状态的条件下对勃起神经进行电刺激，也只有约60%程度的ICP增加。当在这种状态下对骶骨部进行电针刺激时，发现可以引起ICP显著上升。此外，证实了因避水负荷所产生的慢性应激（避水应激 water avoidance stress: WAS）可导致ICP降低，其降低与自发性高血压大鼠相同，可以通过电针刺激改善。因此，尽管数据数量很少且没有提供确凿的证据，但对于勃起功能低下的症状，电针刺激骶骨部具有同样的改善倾向。

总结 

本文介绍了针灸对ED的有效性及其作用机制，以及针刺刺激中髎穴（骶骨部）的研究成果。目前，在收集临床病例过程中，发现针刺刺激中髎穴对于多种ED有效。研究还表明，通过针刺刺激骶骨部来兴奋IV组传入神经，通过上脊髓性的催产素兴奋盆腔神经以释放NO，从而增强勃起功能。虽然每项研究的质量和样本数量都不足，但针灸治疗极有可能成为ED的补充或替代治疗。未来预计会有进一步的详细研究。

鸣谢：这项研究的一部分得到了JSPS科学研究补助金JP15K21508的支持。

利益冲突：作者无需披露的利益冲突。