T2DM 病例解读｜「糖心肾」三重暴击，如何用药实现全面代谢稳态？

面对长病程、血糖控制不佳且已合并心、肾、血管多重损害的复杂 2 型糖尿病（T2DM）患者，如何借助最新循证与指南，实现血糖、体重、心肾结局的全方位获益？

本期「2025 糖尿病高质量管理能力提升」项目，邀请长江航运总医院李琴医师带来一例极具代表性的病例：66 岁男性，糖尿病史 11 年，糖化血红蛋白（HbA_1c）9.3%，伴大量蛋白尿、慢性肾功能不全、代谢综合征及动脉粥样硬化等多重风险。该患者在传统胰岛素联合多药方案疗效有限的情况下，应如何优化治疗方案？随访 6 个月后，血糖、体重、蛋白尿及心肾功能发生了哪些令人振奋的变化？华中科技大学附属协和医院夏文芳教授将对此病例进行深入剖析，一起来汲取宝贵经验！

精选病例

1 患者病史

患者基本信息：

男性，66 岁，2023 年 11 月就诊。

主诉：血糖升高 11 年，泡沫尿 3 年，加重 1 周。

现病史：

患者于 11 年前体检发现血糖升高，空腹血糖（FBG）7.3 mmol/L，餐后 2 小时血糖（PBG）11.7 mmol/L，无口干、多饮、多尿，食量中等，体重无明显变化，无怕热、多汗、心悸，当地医院诊断为「T2DM」，予降糖口服药物治疗，平时监测血糖少，血糖控制不佳。

3 年前出现泡沫尿，尿常规蛋白（＋＋），无发热，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无下肢水肿等，尿蛋白电泳：白蛋白 86.1%，24 h 尿蛋白定量 931 mg/24 h，尿白蛋白肌酐比值（UACR）1,123.43 mg/g，我院诊断为「T2DM 合并糖尿病肾病」，门诊规律复查。

目前降糖方案为「德谷门冬胰岛素 28 IU 晚餐前 sc＋阿卡波糖 50 mg tid po＋吡格列酮二甲双胍片 1 片 bid po」。近一周患者自觉泡沫尿增多，不易消散。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体力体重无明显变化。

既往史：

患者有高血压病史 10 年，最高可达 180/110 mmHg，平素服用「非洛地平＋缬沙坦」治疗，血压控制可；2017 年因 Ⅲ 度房室传导阻滞行心脏起搏器植入术，具体不详。有混合型高脂血症病史，目前口服「阿托伐他汀 20 mg qn」。

个人史：

吸烟 30 年，已戒烟；饮酒 30 年，日均 50 mL；低蛋白饮食。

家族史：

有高血压家族史，母亲患高血压。

2 检查结果

体格检查：

身高 173 cm，

体重 86 kg，

体重指数（BMI）28.73 kg/m²，

腰围 108 cm，

内脏脂肪 196 cm²，

心率 70 次/分，

血压 146/84 mmHg，

双肺呼吸音清，腹软，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿，头颅五官正常，无满月脸、水牛背，未见皮肤紫纹，足背动脉搏动触诊减弱，双足温凉觉减弱，位置觉减退。

实验室检查：

血生化：

总胆固醇（TC）3.88 mmol/L，

甘油三酯（TG）2.09 mmol/L，

高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.04 mmol/L，

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.95 mmol/L，

动脉硬化指数 2.73。

糖代谢相关化验：

HbA_1c 9.30%，

FBG 6.61 mmol/L，

PBG 12.50 mmol/L，

空腹 C 肽 2.71 ng/mL，

空腹胰岛素 4.52 μIU/mL，

抗胰岛素抗体 13.51 RU/mL，

抗胰岛细胞抗体 < 2.00 RU/mL，

抗谷氨酸脱氢酶 < 2.50 RU/mL。

心梗四项：

超敏肌钙蛋白 T 22.10 ng/L，

肌红蛋白 104.10 ng/mL，

肌酸激酶同工酶 4.31 ng/mL，

N 端脑钠肽前体 306.70 pg/mL。

肾功能：

尿酸（UA）342 μmol/L，

肌酐（Cr）141 μmol/L，

估算肾小球滤过率（eGFR）44.71 mL/min/1.73 m²。

糖尿病并发症筛查：

UACR：2,516.00 mg/g；

血管彩超：双侧颈动脉内-中膜不均匀增厚伴斑块（多发），右侧椎动脉稍细，左下肢动脉粥样硬化斑形成；

肌电图：右腓总神经、左胫神经、右胫神经传导速度减低；

眼底照相：未见明显异常；

动脉硬化测定：右肱踝脉搏波传导速度（PWV）1,977 cm/s，踝肱指数（ABI）1.18；左 PWV 1,762 cm/s，ABI 1.11。

影像学检查：

胸部 CT 平扫：双肺上叶及右肺中叶多发肺大泡，左肺下叶小结节，右肺下叶少许慢性感染，心脏起搏器植入术后；

腹部超声：脂肪肝，胆囊壁稍毛糙；

心脏超声：升主动脉扩张，左房增大，室间隔增厚，左室舒张功能降低（Ⅲ 级）；

肾脏超声：双肾实质回声增强，右肾囊肿。

3 诊断

T2DM，糖尿病肾病（G3aA3 期）

代谢综合征

高血压病 3 级（很高危），高血压性心脏病，心功能 Ⅱ 级

心律失常，Ⅲ 度房室传导阻滞，心脏起搏器植入术后

高脂血症

动脉粥样硬化

肺炎

肺结节

脂肪肝

治疗与随访

1 治疗方案

既往治疗方案：

德谷门冬双胰岛素注射液 28 IU 晚餐前 sc，吡格列酮二甲双胍片 1 片 bid po、阿卡波糖片 50 mg tid po。

本次治疗方案：

一般治疗：生活方式指导，糖尿病教育，戒酒，低盐、低脂，补充优质蛋白，减重。

糖尿病药物治疗：德谷门冬双胰岛素注射液 28 IU 晚餐前 sc、吡格列酮二甲双胍片 1 片 bid po、司美格鲁肽注射液 0.5 mg qw sc、达格列净片 10 mg qd po。

合并症及并发症药物治疗：

• 降压：非洛地平缓释片 5 mg qd po、缬沙坦胶囊 80 mg qd po；
• 降蛋白尿：非奈利酮片 10 mg qd po，肾炎康复片 4 片 tid po；
• 改善肾微循环：羟苯磺酸钙胶囊 0.5 g tid po；
• 清除毒素：尿毒清颗粒 10 g tid po，复方 α-酮酸片 5 片 tid po；
• 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 100 mg qd po；
• 降脂稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片 10 mg qn po。

2 随访情况

入院时：

德谷门冬胰岛素 28 IU 晚餐前 sc，阿卡波糖 50 mg tid po，以及吡格列酮二甲双胍片 1 片 bid po。

出院时：

在原有方案基础上，停用阿卡波糖，加用司美格鲁肽 0.5 mg sc qw 和达格列净 10 mg qd po。

3 个月后：

将司美格鲁肽增至 0.75 mg sc qw，德谷门冬胰岛素减至 26 IU 晚餐前 sc，吡格列酮二甲双胍片减量为 1 片 qd po。

6 个月后：

司美格鲁肽 1.0 mg sc qw 和达格列净 10 mg qd po 维持不变，德谷门冬胰岛素进一步减至 22 IU 晚餐前 sc，并停用吡格列酮二甲双胍片。

最终方案优化为司美格鲁肽、达格列净联合低剂量德谷门冬胰岛素，方案更简化，旨在综合管理血糖、体重及心肾风险，并提高患者治疗依从性。

总结与思考

1 治疗效果

2 诊疗思考

该病例治疗难点

中老年男性患者，糖尿病病程 11 年，合并心肾疾病及多种代谢异常，符合代谢综合征诊断标准（4 个组分：高血糖、腹型肥胖、血脂异常、高血压），既往合并用药多，降糖方案为胰岛素+口服药物，血糖控制不佳，同时已有动脉粥样硬化形成，属于心脑血管意外猝死高危人群。

针对以上难点，采取哪些治疗措施

予以增加有心血管、肾脏综合获益的胰高糖素样肽-1 受体激动剂（GLP-1RA）、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）降糖，并将司美格鲁肽剂量从 0.5 mg 进一步调整剂量到 1.0 mg 长期维持治疗。

采取治疗措施后，患者有哪些获益

随访患者血糖控制良好，胰岛素剂量和口服降糖药物剂量均减少，血压、血脂、体重等综合代谢指标也得到明显改善，UACR 明显降低，提示肾功能改善，内脏脂肪显著减少，心血管事件危险因素得到有效控制，有较可观的心肾获益。

专家点评

本例 T2DM 患者为中老年男性，糖尿病病程 11 年，已进展至糖尿病肾病 G3aA3 期合并代谢综合征、动脉粥样硬化及心功能不全，属心-肾-代谢（CKM）综合征高危人群。其既往方案以胰岛素联合多种口服降糖药为主，血糖控制不佳，体重、蛋白尿等均未达标。患者的核心问题是血糖控制不佳，合并有糖尿病肾病及动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），根据《中国糖尿病防治指南（2024 版）》，应首选具有心血管、肾脏获益证据的降糖药，如 GLP-1RA 和/或 SGLT2i^[1]。

此次诊疗过程中，及时调整为司美格鲁肽 0.5 mg qw 并逐步递增至 1.0 mg qw，同时联合达格列净，并减少胰岛素剂量及口服药数量。6 个月后，患者 HbA_1c、体重下降，UACR 显著回落，eGFR 趋于稳定，胰岛素用量减少，整体用药方案更为简化。这一系列变化印证了 GLP-1RA 在降糖之外，可通过抑制炎症、改善内皮功能、减缓动脉粥样硬化进展等机制，带来明确的心血管与肾脏保护效应。

近日，国家药品监督管理局（NMPA）正式批准了司美格鲁肽注射液新增适应证，用于降低伴有 CKD 的 T2DM 成人患者 eGFR 持续下降、终末期肾病和心血管死亡风险。司美格鲁肽注射液成为中国首个且目前唯一（截至 2025 年 8 月）同时具有「降糖、保心、护肾」三大适应证的 GLP-1RA。

此次获批也标志着 CKD 治疗正式从「三联治疗」升级为「四联治疗」：在 RAS 抑制剂（RASi） + SGLT2i + 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）的基础之上，加入了 GLP-1RA，为广大 CKD 患者带来了新的用药选择。

该病例的治疗启示在于：针对病程较长、已出现蛋白尿及心功能下降的 T2DM 患者，应尽早启用兼具心肾获益的 GLP-1RA 和 SGLT2i，实现「早联合、早获益」；随着司美格鲁肽新适应证的落地，临床医生可在指南推荐的「四联治疗」框架下，依据患者具体情况进行个体化排序与组合，从而最大程度延缓 CKD 进展、降低心血管事件风险；减重、降压、调脂等综合管理同样不可忽视，只有将 CKM 理念贯穿 T2DM 治疗始终，才能真正改善患者的远期预后。

作者简介

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：靳玉玲

内容审核：陈诺

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]. 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J].中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.