病例报道丨42岁高龄女性异位妊娠术后IVF助孕成功的困境与突破
年龄是影响辅助生殖结局的关键因素。随着年龄增长，女性卵巢功能逐渐衰退，35岁后加速，40岁以上卵子质量显著下降，导致自身卵子妊娠率降低，同时流产率和染色体异常风险增加。高龄患者还常伴有内膜血流不足、激素受体敏感性下降等问题，进一步降低妊娠机会。由于优质胚胎获得率低，此类患者往往需要多次取卵。本文报道一例42岁异位妊娠术后继发不孕的高龄女性，通过个体化调整促排方案，最终成功获得临床妊娠，为高龄患者的助孕治疗提供了有益参考。
病例简析
女性患者，42岁，G1P0。2021年因宫角妊娠行宫腔镜下清宫术，术后未避孕未孕3年。2024年3月行宫腔镜检查提示增生期子宫内膜；4月行IVF助孕一周期，未孕。现夫妻双方要求再次IVF助孕治疗。
病例概况
• 基本病史
√ 女方，42 岁，身高 154 cm，体重 60 kg，BMI 25.3 kg/m2。异位妊娠后未避孕未孕3年。2021 年因宫角妊娠行宫腔镜下清宫术。多次超声提示右附件区条状低回声，子宫宫壁见多个低回声结节，边界可见，分布欠均匀，较大约41/24mm（后壁）。查胰岛素抵抗指数（IR）：3.01，予减重、指导运动、口服二甲双胍治疗，并口服维生素C、D、E、多维元素改善卵巢功能。2024年3月行宫腔镜检查提示增生期子宫内膜；4 月行第一周期 IVF 助孕，获卵 11 枚，形成可用 D3 胚胎 6 枚，全胚养囊，未形成可用囊胚。
√ 男方精液检查（2024年2月）：浓度183.5×106/mL，前向活动精子 24.9%，正常形态：4.4%。男方精液检查（2024年3月）：浓度126.1×106/mL，前向活动精子 25%，正常形态：4.5%。
• 入院诊断
√ 女方：1、继发性不孕症，2、盆腔炎性疾病后遗症-右侧输卵管炎，3、子宫多发肌瘤，4、胰岛素抵抗
√ 男方：1、原发性不育症，2、轻度弱精子症
• 基础情况（2024年3月）
√ FSH：5.12 IU/L
√ LH：2.77 IU/L
√ E2：37.01 pg/mL
√ P：0.49 ng/mL
√ PRL：15.04 ng/mL
√ T：0.25 ng/mL
√ AMH：2.37 ng/mL
√ 空腹胰岛素：13.74 U/mL
√ 空腹血糖：4.93 mmol/L
√ 25-羟基维生素D：9.74 ng/mL
√ MTHFR： T/T
• 其他情况
√ 体格检查：心肺无异常，乳腺、甲状腺未触及异常。·
√ 妇科检查：阴毛分布正常，外阴发育正常，阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，增大，活动可，无压痛，骶韧带无触痛，右附件区增粗，无压痛及反跳痛，左附件未及异常。
√ 2024年3月行宫腔镜检查提示：宫腔形态轻度异常，宫底宽，稍内突，两侧宫角深；内膜欠平整，后壁内膜不均匀性增厚，呈粉红色，未见增生血管，内膜腺体开口欠清晰，弹性欠佳。病检回报：增生期子宫内膜。
√ 2024年4月行第一周期IVF助孕，黄体期长效长方案（达菲林3.75mg降调节），HMG300IU启动，获卵11枚，MII11枚，2PN7枚，形成可用D3胚胎6枚，全胚养囊，未形成可用囊胚。
√ B超示：子宫前位，子宫大小63mm×56mm×72 mm，内膜 10.8 mm，C型。ROV 35mm×20 mm，AFC 10 枚；LOV 30mm×18 mm，AFC 3～4 枚，子宫宫壁可见多个低回声结节，边界可见，分布欠均匀，较大约 41mm×24 mm（后壁）。右侧附件可见大小约 28mm×8 mm 低回声区，分布欠均匀。
√ IVF术前检查：空腹甲功、血脂、TORCH、传染病四项、阴道分泌物、TCT、HPV均未见异常；双方染色体核型正常。
√ 月经史：平素月经规律，3～5天/26天，经量中，无痛经。
√ 婚育史：结婚8年，G1P0，2021年因宫角妊娠行宫腔镜下清宫术。
• COS方案：早卵泡期长效长方案（2024年7月）
√ 激动剂降调节：患者月经的第二天予曲普瑞林3.75mg注射
√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 200 IU
√ Gn天数：12 天
√ 其他：重组人促黄体激素α 75 IU×2 天；从降调节开始予重组人生长激素2 IU/日皮下注射至Gn启动后调整为5IU/日。
√ 获卵：19 枚
√ 获胚：受精 13 枚，D3 胚胎 7 枚，冷冻 1 枚 II 级胚胎；其余行囊胚培养，形成 1 枚可用 D5 囊胚（4AB）。
√ 移植：新鲜移植 1 枚 D5 囊胚（4AB）。
√ 妊娠结局：宫内妊娠。宫内单胎妊娠。移植第 12天（2024-09-01）血HCG：407.3 mlU/mL，E2：1517 pg/mL，P：60 ng/mL；移植第 15 天（2024-09-04）血 HCG： 1242 mlU/mL，P：60 ng/mL；移植第 30 天（2024-09-19）B超示：宫内早孕，单活胎。孕 39+6 周剖宫产单活婴，出生体重 3150 g，身长50 cm。
表1 本周期卵巢刺激过程
表2 本周期胚胎培养及处理记录
病例小结
治疗回顾
本病例患者此次治疗，经综合评估后给予选择早卵泡期长效长方案行卵巢刺激，Gn 启动为重组人促卵泡激素 200 IU，应用 10 天后添加重组人促黄体激素α 75 IU，联合应用 2 天，Gn 期间持续联合应用重组人生长激素 5 IU。获卵 19 枚，受精 13 枚，D3 胚胎 7 枚，冷冻 1 枚 II 级胚胎；其余行囊胚培养，形成 1 枚可用 D5 囊胚，给予新鲜移植，最终获得宫内妊娠，并顺利分娩。
治疗心得
本案例中患者为高龄女性。第一周期采用黄体期长效长方案，虽足量使用HMG，但未获得可用囊胚。第二周期改用早卵泡期长效长方案，以重组人促卵泡激素启动，卵泡募集良好，并在中后期及时加用重组人促黄体激素α 促进卵子成熟，最终成功获得可移植的优质胚胎，为妊娠成功奠定了基础。
专家简介
刘瑜
岳阳市妇幼保健院
副主任医师，医学硕士
湖南省医学会生殖医学专业委员会青委会委员
曾于北京大学第三医院、山东大学附属生殖医院等多家医院进修人类辅助生殖技术，对常见不孕症、生殖内分泌和生殖遗传相关疾病的诊断和治疗具有丰富的临床经验。曾荣获岳阳市卫健系统“先进个人”表彰，先后于国外SCI期刊及国家核心期刊发表论文多篇
擅长：生殖内分泌疾病、复发性流产、不良孕产史、染色体病的诊疗；优生优育指导及辅助生殖技术（人工授精、试管婴儿）的临床应用
