孕晚期胰腺炎诊治陷阱：病情平稳≠安全，低氧血症背后藏着肺水肿

病例信息

【患者信息】患者胡某某，女，28岁，孕2产0。

【主诉】孕29周+5天，上腹痛4小时。

【现病史】孕妇行体外受精胚胎移植术，孕期NT、无创DNA及四维彩超未见异常。2025-02-19出现恶心、呕吐，肝功能:丙转氨酶(ALT)115U/L、谷草转氨酶(AST)124U/L，考虑急性胃肠炎、肝功能损害，予补液、护肝、抗感染治疗，查血小板86x10*9/L。

2025-03-07我院门诊行0GTT检查提示:5.22-10.41-7.73mmol/L，诊断妊娠期糖尿病，控制饮食、适当活动，监测血糖控制可。1周前曾进食火锅，近2天进食较多海鲜，4月11日17:30无诱因出现上腹部、剑突下持续性疼痛，程度可忍受，无他处放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻，进食后无明显好转，拟诊“1.上腹痛查因:急性胃肠炎?2.孕2产0孕29周5天头位”收入我科。孕期体重增加10kg。

既往史：2024年9月27日诊断为甲状腺功能减退症，予左甲状腺素钠片75μg/日治疗；2024年诊断易栓症，移植前予磺达肝素抗凝治疗（具体剂量不详）。

【入院查体】体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏87次/分，血压122/82mmHg。心肺无异常，腹部膨隆、软，剑突下轻压痛，无反跳痛。宫高27cm，腹围102cm，胎心146次/分，无宫缩，阴查：宫颈未消，宫口未开，胎膜存，胎头s-cm，骨盆外测量正常。

【检查】实验室检查：白细胞10.43×10⁹/L，中性粒细胞82.00%，C反应蛋白17.68mg/L；谷丙转氨酶88U/L，谷草转氨酶155U/L，总胆汁酸329.6μmol/L；淀粉酶402U/L，脂肪酶2214U/L。

影像学检查：MRI提示肝右叶囊肿、胆囊结石；彩超示轻度脂肪肝、胆囊多发结石、脾大、双下肢静脉流速偏慢。

【入院诊断】1.妊娠合并急性胰腺炎

2.肝功能损害

3.孕2产0孕30周头位先兆早产

4.妊娠合并甲状腺功能减退症

5.妊娠期糖尿病

6.体外受精胚胎移植术后

7.易栓症

8.母儿ABO血型不合?

9.轻度脂肪肝

10.胆囊结石

11.脐带绕颈?

12.双下肢血栓前状态

13.妊娠合并高脂血症

14.脾大

【鉴别诊断】1.妊娠合并胆囊炎支持点：辅助检查彩超提示胆囊泥沙样结石（后明确为胆囊多发结石）、胆囊壁厚毛糙，存在胆囊结石基础；胆囊疾病可引起上腹部疼痛，部分患者可伴淀粉酶升高（胆源性胰腺炎需重点考虑）。

不支持点：患者疼痛无放射痛（胆囊炎常放射至右肩背部），无发热、黄疸等典型胆囊炎表现，且脂肪酶升高幅度远大于淀粉酶，更倾向胰腺来源病变。

2.妊娠合并急性阑尾炎支持点：急性阑尾炎典型表现为上腹部或脐周疼痛后转移至右下腹，早期可表现为上腹部不适，与该患者“上腹部、剑突下持续性疼痛”的初始症状有一定相似性；部分急性阑尾炎患者可因炎症刺激出现恶心、呕吐等消化道症状，该患者既往曾有恶心、呕吐史，且血常规提示白细胞计数（10.43×10^9/L）及中性粒细胞百分数（82.00%）升高，存在感染性炎症的实验室依据。

不支持点：急性阑尾炎疼痛多有“转移性右下腹痛”的特征性演变过程，而该患者疼痛始终局限于上腹部、剑突下，无右下腹疼痛转移或固定压痛表现；急性阑尾炎常伴发热（多为低热至中度发热），该患者入院查体体温36.4℃，无发热症状；关键鉴别点在于，急性阑尾炎一般不会导致淀粉酶、脂肪酶显著升高，而该患者入院时淀粉酶402U/L、脂肪酶2214U/L明显升高，更符合胰腺相关疾病改变，且后续影像学检查未提示阑尾异常，故不支持急性阑尾炎诊断。

【治疗经过及结果】1.入院后初步予抑制胰液分泌（生长抑素）、降胆汁酸（熊去氧胆酸）、补液支持等治疗。

2.多学科会诊（妇产科、消化科、影像科）后调整诊断，加用抑制宫缩（硫酸镁）、抗凝（低分子肝素）治疗。

3.病情进展后（2025年4月14日出现低氧血症：05点30诉胸闷、无法平卧，血氧饱和度下降，最低降至91%，吸氧后可升至96%，急查血气分析:二氧化碳分压(PCO2)31.4mmHg、实际碳酸氢盐(HC03act)20.7mmol/L、细胞外碱剩余(BEecf)-3.7mmol/L、二氧化碳总量(TCO2)19.0mmol/L、肺泡-动脉氧分压差(PO2(A-a))22.1mmHg、动脉/肺泡氧分压比值(PO2(a/A))0.801、血氧总含量( ct02(a))6.8ml/d1、肌钙蛋白( cTnT)10.14ng/L、B型利钠肽前体(电化)(NT-proBNP)374.9pg/ml、谷丙转氨酶(ALT)112U/L、谷草转氨酶(AST)77U/L、碱性磷酸酶(ALP)136U/L、HRr-谷氨酰转肽酶(GGT)192U/L、HR总蛋白(TP)53.4g/L、血红蛋白(HGB)107g/L、红细胞压积(HCT)0.313L/L、HR血小板计数(PLT)88X10^9/L），再次组织多学科会诊（呼吸科、心内科、新生儿科、麻醉科、重症科），评估母儿风险后，行急诊剖宫产术终止妊娠。

4.术后转ICU监护，予抗炎、促宫缩、抗凝、营养支持及针对肺水肿的对症治疗。

【最后诊断】1.妊娠合并急性胰腺炎

2.低氧血症：肺水肿

3.肝功能损害

4.重度子痫前期

5.孕2产1孕30周1天头位剖宫产

6.妊娠合并甲状腺功能减退症

7.妊娠其糖尿病

8.体外受精胚胎移植术后

9.易栓症

10.轻度脂肪肝

11.胎盘植入。

【诊疗结果】2025年4月14日急诊剖宫产娩出一活婴，出生体重1200g，Apgar评分7分（1分钟）、9分（5分钟），转新生儿科治疗；产妇术后胸片提示双肺水肿，CT示双下肺少量炎症，经抗炎等治疗后病情稳定，顺利出院。实验室指标变化：术后复查炎症指标（C反应蛋白7.49mg/L）、肝功能（谷丙转氨酶112U/L）较治疗前改善，凝血功能基本正常（D-二聚体1.539mg/L）。

病例讨论

1.疾病的起因是什么？

2.孕妇经过抑制胰酶及抗感染治疗，胰腺炎症状是有好转，但出现了血氧饱和度下降，低氧血症，终止妊娠的时机是否成熟？