在呼吸科医生的成长之路上，纤维支气管镜（简称“纤支镜”） 是绕不开的一道关卡。它既是诊断肺部疾病的“眼睛”，也是介入治疗的“手臂”。然而，对于初学者而言，纤支镜操作常常像一场“盲人摸象”：镜头乱撞、声门过不去、支气管里迷路、活检出血……每一步都充满挑战。

今天，我们就来系统梳理一位资深呼吸科医生从“新手小白”到“得心应手”的纤支镜成长之路，结合真实经验与实用技巧，为正在学习或即将接触纤支镜的你，送上一份全面、实用、接地气的操作指南。

一、术前准备

任何操作的顺利进行，都离不开充分的术前准备。纤支镜也不例外。

1. 熟悉解剖是基本功

纤支镜操作的本质，是在三维空间中“导航”。如果不熟悉支气管树的解剖结构，就像开车没有地图，迟早迷路。

• 重点掌握三大“地标”结构：
• 气管隆突：分叉清晰，锐利如箭头，是进入左右主支气管的“十字路口”。
• 右肺中叶与下叶支气管分叉：右主支气管较直，中叶开口位置固定。
• 左肺上叶与下叶支气管分叉：左主支气管细长，上叶开口角度特殊。

这些结构在大多数人中相对恒定，可作为“导航坐标”。当你在细小支气管中迷失方向时，“退一步海阔天空” ——退回最近的地标，重新定位，再出发。

2. 充分麻醉：安全与舒适的前提

麻醉不到位，患者呛咳、吞咽、憋气，不仅操作困难，还易引发喉痉挛、缺氧等并发症。

推荐方案： 

经口鼻高压雾化吸入2%利多卡因5ml，至患者咽部发麻、吞咽无感，提示麻醉成功。 

对于敏感患者，可联合环甲膜穿刺注入2%利多卡因3~4ml，进一步麻醉声带。

注意：高龄、心肺功能差者需警惕局麻药吸收过多引起的中枢神经或心脏毒性，术中常规吸氧、心电监护，血氧饱和度维持在90%以上。

3. 阅片先行：让操作“心中有数”

操作前务必翻阅病历、阅读胸片或CT，明确病变位置、支气管走行及是否存在解剖变异。每个人的支气管结构都不完全相同，不能照搬书本。

二、进镜技巧：从鼻腔到声门，步步为营

1. 进镜途径选择

• 首选经鼻进镜：路径相对稳定，患者耐受性好。
• 经口进镜：适用于鼻息肉、鼻中隔偏曲或鼻腔狭窄者。
• 经气管套管进镜：常用于ICU机械通气患者。

2. 经鼻进镜：避开“陷阱”，直通后鼻孔

鼻腔结构复杂，有上、中、下三个鼻道，加上鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，初学者极易“迷路”。

关键技巧：

• 选择鼻腔通畅一侧（通常左侧更宽敞）。
• 镜体涂抹润滑剂，滴入氯麻液收缩鼻黏膜。
• 沿下鼻道推进，调整角度，保持视野中央为前进通道。
• 若视野一片红色模糊，可能是镜头抵住黏膜，稍退镜即可。
• 后鼻孔闭塞怎么办？

 让患者“用鼻子吸气”，气流会吹开闭合的后鼻孔，结构瞬间清晰。切勿盲目乱捅，避免误入咽鼓管开口。

3. 攻克“第一难关”：通过声门

声门是纤支镜操作的“鬼门关”，也是最难通过的一环。过不去，一切归零。

操作要点：

• 镜头接近会厌后，轻抬角度，从会厌后方绕过，看清声门。
• 嘱患者深呼吸，在声带外展（吸气）时快速进镜。
• 进镜时机：看到声门张开的瞬间，果断推进。
• 进镜位置：务必对准声门中央，避免从上方狭窄部进入（这是失败主因）。
• 若镜头被声带夹住，不要强行回抽，等待患者吸气时顺势进入。

新手误区：动作过慢或犹豫，导致反复刺激声门，引发水肿、痉挛。记住：稳、准、快，但不是“猛”。

三、气道内操作：轻柔导航，精准观察

进入气管后，真正的“探查之旅”才开始。

1. 操作原则

• 保持镜头居中：避免紧贴管壁，减少刺激和出血。
• 先健侧，后患侧：防止患侧出血影响健侧观察。
• 先远端，后近端：先看正常支气管，最后检查病变区域。
• 调节技巧：拨动角度调节钮时记住——“上挑，镜头向下；下压，镜头向上”。

2. 到达目标：如何进入左右支气管？

• 进右主支气管：医生可向右转体，手腕自然放松，镜体顺直进入。
• 进左主支气管：需适度上挑镜端，结合身体左转。
• 上叶尖段、后段：需最大限度上弯镜端，配合旋转手腕和体位，切忌暴力弯曲，以免损坏镜体。

四、活检与刷检：提高阳性率，减少并发症

1. 活检前准备

• 局部喷洒1:10000肾上腺素或冰盐水，收缩血管，减少出血。
• 用生理盐水冲洗病灶表面，清除脓液、坏死组织，暴露新鲜肿瘤组织。

2. 活检技巧

• “深挖洞”原则：在同一部位反复多次钳取，比广泛分散取材更有效。
• 钳取质量重于数量：一般5~6钳足够，不必强求10钳。次数越多，出血风险越高。
• 避免钳取坏死组织：阳性率低，且易出血。
• 隆突、气管病变活检要格外小心！曾有医生在此处活检引发大出血，至今心有余悸。

安全建议：

- 活检前再次与家属沟通，签署知情同意。

- 准备凝血酶、冰盐水、吸引器，一旦出血立即处理。

- 出血时保持冷静，不要急于拔镜，保持视野清晰，边吸引边止血。

3. 刷检顺序

• 先活检，后刷检：避免刷检导致出血影响活检视野。
• 刷检后送痰查脱落细胞，连续送检3次，提高诊断阳性率。

五、常见问题与应对策略（新手必看）

1. 镜头“不听使唤”，老是贴壁？

• 原因：前进方向未居中，送镜与调角不协调。
• 解决：像开车一样，一手“打方向盘”（调角度），一手“踩油门”（送镜）。多练习后，手眼协调自然形成。

2. 支气管里“迷路”了怎么办？

• 退回到最近的“地标”结构（如隆突），重新定位。
• 不必强记所有分支，先掌握主干道，再逐步熟悉细节。

3. 患者血氧下降，舌根后坠？

• 应对措施：
• 经纤支镜给氧（最有效）；
• 患者侧卧位，减少舌后坠；
• 护士托下颌，保持气道通畅。

4. 视野模糊怎么办？

• 吸除痰液、血液；
• 将镜头轻轻抵住管壁“蹭一下”，可清除镜面污物；
• 必要时退出擦拭。

六、如何快速提升纤支镜技能？

1. 从床旁镜开始练手

在ICU给气管插管患者做床旁纤支镜，是极佳的训练方式：

• 无需过鼻腔、声门，避开最大难点；
• 目标明确：吸痰、确认导管位置、观察病灶；
• 病情危重，要求操作快速精准，倒逼技能提升。

经验之谈：会洗镜子、会吸痰的人，学纤支镜更快。因为“手稳”，这是所有介入操作的基础。

2. 全麻下操作：新手的“友好模式”

随着无痛技术普及，越来越多新手从全麻+喉罩下操作起步。虽避开了麻醉和声门问题，但运镜和导航能力仍需重点训练。

七、并发症防范

纤支镜操作，是一门技术，更是一门艺术。它要求我们既有“胆大”的勇气，又有“心细”的耐心。第一例病人要选好——病变位置明确、气道通畅、配合度高，一次成功会极大增强信心。

记住： 

解剖是基础，麻醉是前提，轻柔是原则，地标是导航，冷静是保障。

每一位熟练的纤支镜医生，都曾经历过“手抖、眼花、心慌”的阶段。但只要坚持练习，善于总结，终将迎来“行云流水、得心应手”的那一天。