【资料】21世纪中医肾脏病学的研究方向与展望

21世纪中医肾脏病学的研究方向与展望

王钢
江苏中医院肾科

近年来，医学界对肾脏病的认识更深刻了，并因此取得了可喜的成绩。在21世纪，肾脏病学将会有一个更大转折与发展，一方面中青年中医肾脏病学者在学习掌握中国传统医学基础知识方面取得很大进步，并能掌握现代科学最新方法与手段，为进一步继承弘扬中医肾脏学打下良好基础；另一方面大量实验数据飞速增长，新的理论概括和高层次的生物学方法正在被揭示。同时，随着许多边缘科学的迅速发展，加深了人们对肾脏病学的病因，病机、证本质，诊治规律认识，特别是有经验有兴趣的西医肾病学家及药物学家积极参与了中医、中西医结合、中药在肾脏病诊治中的研究开发，提高了诊断和治疗水平，中医肾脏病学在21世纪将形成一个发展高峰。下面简要谈谈21世纪中医肾脏病学的研究方向与展望。
一、发扬中医药整体辨证治疗的特色优势
中医药学是我国劳动人民几千年来在临床实践中与疾病作斗争的经验总结，具有独特的理论体系，整体观念强，临床以辨证论治为特色优势。对于辨证论治肾脏病的临床研究，笔者经历有三阶段，第一阶段在87年前十年，大学毕业后临床接受了正规中医带教，并经硕士生导师、广东名中医李仲守、何汝湛教授带教，以及博士生导师著名中医肾病专家邹云翔教授指导，在临床注重学习和运用了导师辨证论治肾病经验；87年后十年，三次在国外学习西医肾脏病临床与实验知识，在临床重点进行辨证与辨病相结合诊治肾病；90年代后在临床诊治中吸取中西医导师治肾经验，初步形成自己的一条诊治思路，采用西医诊断，突出中医辨证论治，整体微调，例如：对于慢性肾功能衰竭，根据导师的“保肾元”经验，在临床以维护肾元和络泄浊为原则，选药原则是不过寒、不过热、不滋腻、不温燥，以保肾元为期，取得了较好效果[1]，深刻体会进一步掌握和运用好辨证论治是个人临床21世纪主要发展方向。
要在临床发扬中医药整体辨证治疗的特色优势，个人认为应在总结前人及当代中医临床有效经验基础上，花大力气研究中医肾脏病学的理论，其中包括传统中医的研究方法及结合现代科学的研究方法，因为在理论上有所突破，将对临床治疗起到超前性的指导作用。从正虚邪实两方面探索肾脏病的发病机理，应是今后研究的主要方向，而在这方面，中医的扶正祛邪观念提供了较全面的理论依据，大有作为。尤其是加强中医辨证论治规律的探索，是提高疗效的关键，是当前肾脏病领域内中医学者临床研究的一个重要课题。
二、建立“大肾脏”研究的指导思想
肾者，先天之本，五脏六腑之根本，肾元激发，维持了全身各系统正常的生理功能，各个系统活动的异常亦会影响到肾脏，例如：肾脏病无论原发还是继发，均以水液代谢失常为主，其本均在肾；高血压病，肾性高血压当然归之于肾，而对于原发性高血压国外学者及大量动物实验亦提示与肾密切相关；这已经体现出建立“大肾脏”研究的思路。中医对肾的认识还包括主水，藏精，主生殖、生长、发育，主骨生髓充脑，与肺、脾、肝、三焦、膀胱、小肠共同完成人体水液代谢，中医肾的概念及作用涉及范围超过西医肾脏水液代谢、内分泌等功能，因此所谓的“大肾脏”，不仅是指泌尿系统，还包含了免疫系统，内分泌系统、生殖系统、心血管系统及遗传学方面等内容，中医肾病学从古代肾系疾病“大肾脏”范围研究，随着专科越分越细，中医肾脏病越缩越小，直至许多肾科主要研究都集中在原发性肾小球疾病，肾功能衰竭，尿路感染。因此，21世纪中医肾病研究不应局限在慢性肾炎、慢性肾功能衰竭，更应建立和扩大“大肾脏”的研究范围，发挥中医中药优势。
三、开创新的中西医结合肾脏病学
1.在临床诊治方面将中、西医肾脏病学更加有机的结合：从当前中西医结合的研究现状来看，主要的结合方式有辨证与辨病相结合，宏观辨证与微观辨证相结合，以西医病为基础的中西医结合，以中医证为基础的中西医结合，中药补西药不足，西药补中药不足，中西药合用提高疗效等。在21世纪笔者认为，首先中医肾脏病学者要学习西医，掌握西医肾脏病知识，西医肾脏病学者也要学习中医，对每个肾脏病，在每个治疗阶段都要熟悉中医的长处在那里，西医的长处在那里，才能充分发挥中、西医长处，特别是弄清中西药的相互作用规律，对其研究的深入，有可能建立中西医理论的新概念、新方法，从而直正实现中西医的有机结合，开创新的中西医结合肾脏病学。目前中西医结合在肾脏病方面已经在基础理论，临床诊断，辨病辨证，药物治疗，透析，肾脏移植等多方面进行了研究与实际应用，做了大量工作，并取得了可喜成就，21世纪这方面将会有更加广阔发展的前景。
2.利用基因芯片、基因多态和信息系统探讨肾本质可能是阐明肾本质的突破口：中医药理论的核心是辨证论治，而辨证论治首先要从研究证着手，因此，证的研究是中医迈向现代化的起点，自20世纪80年代以来，上海沈自尹等对肾阴虚、肾阳虚的研究，我们对慢性肾炎、慢性肾功能衰竭脾肾气虚证及气阴两虚证的研究[2、3]，初步复制了微小病变性肾病气虚证动物模型[2]，观察了各种反映机体内在变化的微观实验指标，验证了一系列证效结合的方药疗效。总的来看，取得了一系列研究成果，但多停留于整体、器官和细胞层次上，还未深入到分子、基因和信息系统，尚未从根本上阐明证的本质和内涵。近年来我们又尝试着利用基因芯片、基因多态和信息系统来研究肾本质，发展“肾藏精”“肾为先天之本”等传统学说，发现了一些可喜的苗头，因此，21世纪从分子生物学、遗传学、信息系统着手，来探讨肾本质，可能是研究肾本质的突破口。
3.分子生物学是探讨治肾中药作用机理的有效方法：治肾有效中药大多是复方，既使是一味单药，也含有多种成分，因此其作用机制是复杂的，是多途径和多层次的，可能作用于器官或细胞水平，也可能作用于分子、蛋白多肽或基因水平。现代药理学认为，后者反映了机体与药物相互关系更深入或直接的层面，为药物治疗学发展带来了新的目标和动力。近年来从调控基因表达水平和细胞凋亡研究了治肾中药的作用机理[4、5]，如：三类中药保肾片对食盐敏感性高血压肾损害大鼠内皮氧化低密度脂蛋白受体（LOX-1）和细胞增殖因子基因表达的影响，研究结论：①LOX-1在高血压大鼠的主动脉上mRNA表达上调，可能与内皮依赖性血舒张的损害有关。②食盐敏感性DS大鼠的高血压肾损害进展与LOX-1升高、多种细胞增殖因子及细胞外基质产生增加有关。③保肾片可显著降低LOX-1的mRNA表达及TGF-β、Ⅰ型胶原的产生，降低血压和蛋白尿，改善脂质水平和肾损害。中药保肾片治疗慢性肾衰、延缓高血压肾损害进展的作用机制，与降低肾脏中LOX-1、TGF-β及Ⅰ型胶原的mRNA表达有关[6]。
四、深入单病种规范化研究
90年代，国家中医药管理局医政司在全国确定了五家中医肾病医疗中心建设单位，当时作为主要要求之一，肾中心必需明确主攻主向，进行1～2个单病种规范化研究，当时我院肾中心确立的主攻单病种为难治性肾病综合征研究[7，8]，及慢性肾功能衰竭研究[8]。如慢性肾功能衰竭的研究：首先制作电子病历，从正虚邪实讨论制定了慢性肾功能衰竭的辨证分型标准，这项疗效评定标准，已被中国中医药学会肾病专业委员会列为全国标准，并被2002年新版的《国家中药新药临床研究指导原则》所采用[10]，并且制定了慢性肾功能衰竭临床诊疗方案，三级防治措施[6]，几年来采用中医中药辨证方+有效中成药+静滴中药+中药保留灌肠、外敷，取得了明显效果[6]。成果以专著形式由江苏科技出版社出版[9]，筛选整理出的有效中成药《保肾片》[11]，已按国家中药新药开发的要求，进入Ⅲ期临床阶段。在治疗同时重视预防宣教，并将宣教资料整理成《慢性肾衰竭血透及移植患者生活指南》一书，2003年正式由南京大学出版社出版。正如肾中心验收时评审的中、西医肾病专家，一致认为，由于深入开展慢性肾衰单病种规范化研究，整体防治水平达到国内领先水平。因此，笔者认为21世纪只有对一个一个肾病病种，深入地进行单病种规范化研究，才能进一步提高疗效，有所突破。
五、采用循证医学制定与验证中医药临床最佳治疗方案
以往肾脏病的中医药和中西医结合研究在科学方法上多数存在欠缺，基本上是单个单位研究，缺乏系统性评价，以至于有不少中药、方剂的确切临床疗效未能得到充分的科学证实，在临床也不能重复。引入循证医学，将会给中医、中西医结合肾脏病临床研究带来质的转变。
循证医学（evidence-based medicine,EBM）是近年来国际临床医学界倡导的学科方向之一，认为任何医疗决策都应基于客观的临床科学依据，按照可靠的证据作出正确的诊断和治疗决策，有目的地、正确地运用现有的最佳、最新证据来指导对病人的诊断治疗，通过正确利用和合理分析临床资料，规范医疗服务行为，为病人提供安全的、可忍受的、有效的、经济的医疗服务。
目前，发达国家已经将随机对照临床试验（RCT）研究及其系统评价作为制定医疗技术标准的主要依据。多种疾病治疗的标准、规范化研究，完全遵循了循证医学的观点及方法。美国卫生保健政策研究所根据其12个循证医学中心提出的方案，建立了一个权威性的饮食及各种疾病诊断和治疗指南的国立指南库，为卫生决策和医疗实践提供了技术标准。
临床试验分析：加拿大高血压同盟分级方案是按照临床试验的完善程度将所有的试验分为六级：一级临床试验应具备随机、对照原则，并有明确的终点观察指标，且具有统计学差异；二级临床试验具备随机、对照原则，有明确的终点观察指标，但没有统计学意义；三级临床试验有对照、无随机原则，或者有对照、随机原则，但在进行统计处理时进行了分层分析；四级临床试验以治疗前后自身为对照或以历史文献病例为对照；五级临床试验无对照原则；六级临床试验为病案报道，病例数少于10。
治疗方案推荐级别：A级推荐（建议为首选方案），基于一个或多个一级临床试验的结果；B级推荐（次选方案），基于二级及以上临床试验的结果；C级推荐基于三级及以上临床试验的结果；D级推荐基于四级及以下临床试验的结果或某些专家的观点。
21世纪中医肾脏病临床大规模的研究，需按照循证医学的要求，选择恰当的临床研究方法进行科学设计，为今后临床研究的高质量系统评价或荟萃分析，提供优质素材，奠定丰富的物质基础，研究出中医药诊治肾病的临床最佳方案。
六、利用GCP方法，开发治肾系列新药
随着中国进入WTO和医学科学的不断发展，以及临床工作和患者的需要，中药新药开发的重要性也越来越突出，迫切要求高效、新剂型的治肾中药开发出来。新药的临床开发应当是一个有系统、有步骤的过程，一个创新药的临床开发过程一般要经以下类型的研究，①人体药理学试验；②治疗作用探索性研究；③治疗作用验证性研究；④治疗应用研究。新药临床试验共分为四期，正是为了在保障安全的前提下有目的地通过恰当的临床试验逐步深入、全面地认识药物在体内的过程以及对于人体生理、病理的影响，以便对药物的作用、适应范围、安全性、有效性以及使用方法作出评价。
近十年中我们肾中心利用GCP方法成功地开发了二个国家三类中药新药，一是治疗慢性肾炎气阴两虚证的芪蛭胶囊（苏州雷允上制药厂生产），二是治疗慢性肾炎湿热证的黄葵胶囊（江苏苏中制药厂生产）。目前正在开发的医药治疗慢性肾功能衰竭肾虚湿浊证的保肾片，治疗慢性肾炎脾肾气虚证的健肾片，对于肾系疾药治疗这是远远不够的。21世纪治肾新药的开发，特别是系列新药，将是我国中、西医肾脏病学界及药学界研究的重要方向。
七、防治结合，大力开展肾脏病科普宣传工作
在《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出我国新时期的卫生工作方针是“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务”。特别对于肾脏病目前在国际国内均没有特效治疗的状况下，宣传普及医药卫生知识，对于帮助肾脏病人及家属了解疾病，提高防病治病能力和生存质量，养成良好生活习惯，指导饮食、护理，建立战胜疾病的信心是非常重要。因此，近年来我们肾中心在临床努力开发治肾新理论、新技术、新方药的同时，积极地将肾病的科普宣传工作列入议事日程，定期开展科普宣传，并将宣传资料整理出版了《肾脏病患者生活指南》[12]，《慢性肾衰竭及透析移植患者生活指南》[13]，在21世纪防治结合，大力开展肾脏病科普宣传工作将是一个重要的工作重点。
可以预见，在人类医学科学及现代科学技术飞速发展的今天，中医肾脏病学也已取得前所未有的发展和完善。运用中医中药、中西医结合的方法诊治各种肾脏疾病，已经展现出广阔的前景。我们相信在不远的将来，随着研究的不断深入，肾脏疾病的治疗将有突破性进展。
参考文献
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[12]王钢,周恩超主编.肾脏病患者生活指南,南京:南京大学出版社,2001
[13]王钢,朱晓雷,仲昱主编.慢性肾衰竭透析及移植患者生活指南,南京:南京大学出版社,2003