一例气管割裂伤后气切的护理
病例讨论
摘要：总结对气管切开术后患者实施整理护理并有效吸痰，预防及减少肺部感染等并发症的个案护理体会。根据临床相关资料显示，进行有效的护理措施表明，不当、不及时的护理会加重病情的恶化，而且影响治疗效果。所以，通过此案例，增强护理人员的责任心，巩固了护理队伍的知识水平，有效的提高了患者的治愈率，减少了患者不必要的痛苦从而提高护理质检和患者满意度。
关键词：气管切开；吸痰；并发症；护理措施
1.病例介绍
患者，男，62岁，因玻璃划伤致颈部疼痛出血伴发音困难半小时于2008年8月14日14:45分急症平车入院。体温36.5℃,脉搏98次／ min ．呼吸26次／ min ，血压120/70mmHg，神志清楚，痛苦面容，精神差，颈部正中横行有一6cm的切口，有活动性出血。据家属反映，病人曾患抑郁症，具体情况不详。入院后予立即完善术前准备，在急症全麻下行清创缝合术加气管切开修补术，术毕于16:20返回病房，患者神志清楚，颈部伤口敷料有少许渗血，予输氧，床旁心电监护，气管切开护理，备气管切开包、吸痰器，及对症治疗及相应的护理，病情稳定后转他科继续接受治疗。
2.护理
2.1观察病情
严密观察生命体征、神志、瞳孔、病情变化，及时做好记录，发现病情有变化及时通知医生。
2.2执行医嘱
及时准确执行医嘱，准确记录24h出入水量，保证各项治疗，护理及时、准确的完成。2.3保持气道通畅，做好吸痰和气管切开的护理
2.3.1正确有效的吸痰
(1）选择合适的吸氧方式：患者行气管切开术后，未上呼吸机，一直用鼻导管吸氧，氧气流量为6~8L/ min ，氧浓度维持在95％左右。术后第二天夜间2:00血氧浓度突然降至87%，吸痰护理后仍无上升现象。于是改用面罩代替鼻导管，因为面罩上有两小孔，包容性大，氧气流失小。临床结果显示，面罩吸氧后血氧浓度上升至98%，而此时氧气流量为2~4L/ min 。
(2）选择合适的吸痰管：吸痰时，所选择的吸痰管要质地柔软、粗细适宜，其外周径应少于气管套管内管直径的二分之一，以免吸痰管太粗，影响气体进入或吸入太多，而造成肺不张。
(3）掌握吸痰时机：长期频繁的吸痰易导致呼吸道溃疡出血和粘膜损伤，增加呼吸道感染的机会。护理患者时，在床旁听到患者颈部有痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，呼吸窘迫、血氧饱和度突然下降中的任何一种现象时再吸痰，既做到了吸痰时吸痰，又减了不必要的吸痰。
(4）掌握吸痰方法：吸痰时，吸痰管自气管内套管中轻轻插入，其深度为吸痰管不能顺利插入为止。此时，吸痰管与气管内壁的接触可反射性地引起患者咳嗽，同时将吸痰管退出少许，然后再打开吸引器，缓慢上移并旋转吸痰管，每次＞15s以内。这样不至于吸痰过大而致气管粘膜损伤，对于痰液粘稠者先从气管导管内快速滴入湿化液3~5mL。一方面稀释痰液，湿润气管粘膜；另一方面刺激患者咳嗽，然后再打开吸引器吸痰。刺激患者被动咳嗽能够引起气管收缩相继的动作，使粘着在管壁上的分泌物易于脱落和咳出，小气道内分泌物也可在收缩中逐渐被挤压到大气管内被吸出，而减少有创的吸痰。这个过程中，注意无菌操作，进行左右旋转吸引，为防止吸痰引起的低氧血症，应在吸痰前后提高吸入氧的浓度，早期不宜刺激患者咳嗽排痰，以免颅内压升高和气管切开处继发出血。
(5）辅助排痰：每半个小时变换体位一次，以减少分泌物潴留，使痰液在重力作用下流入大的气道以利排出，同时还可叩拍背部通过振动使粘稠的分泌物松动脱落并排出。
2.3.2 充分气道湿化 气管切开后空气直接进入人工气道进入下呼吸道，失去上呼吸道的加温，湿化和屏障等保护作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩，干燥，阻塞管腔影响正常呼吸功能可。
本例患者，在常规氧气雾化吸入，持续湿化液气管滴入、加温、加湿室内空气，保证患者吸入一定温度和湿度的空气，防止呼吸道的损伤和呼吸道痰液结痂的形成而影响排痰。
2.4 做好各项基础护理
每2小时翻身一次，每日口腔护理，尿道口护理2次，保持病室安静，控制人员流动，每日病房空气消毒一次。
资料显示，气管切开后口咽部细菌阳性检出率居首位2，主要是因为气管损伤患者的吞咽反射功能减弱或者消失，咽部容易积液于细菌生长，吸痰时，先吸口咽部分泌物，防止其进入肺内，将寄殖菌带入而加重肺部感染。针对个体情况选择口腔护理溶液每日2次，为患者清洗、擦拭口腔。
2.5 并发症的护理4
(1）做好气管切开术后常规护理，严格遵守各项无菌技术操作规则和消毒隔离制度，防止交叉感染。
(2）应使室内空气保持新鲜并维持适当的温度（18~20℃)和湿度（50~60℃)。及时进行室内通气和消毒以减少外源性感染。套管口可用1~2层生理盐水湿润后的无菌纱布覆盖，以防止干燥空气直接进入。
(3）防止切口感染，每日常规更换伤口敷料，并酌情应用抗生素。
(4）内导管一般4~6h清洁和消毒1次，分泌物多时可随时更换。取下内导管后应用生理盐水及毛刷将内部的痰液刷洗干净，然后煮沸消毒后晾干再放回外管内，为防止外管内分泌物干燥结痂以致内管不宜放入，应尽量缩短内导管取出时间。临床中一次性气囊取代了内导管。所以每隔4~6h放气一次，放气前滴3~5mL生理盐水，以稀释痰液，放气时长为（3~5min)。在放气期间，应注意防止痰液喷射，随时做好吸痰的准备工作。临床资料证明：有效的气囊放气利于痰液的排出。
(5）彻底清除气道分泌物，在呼吸道充分湿化的基础上，应做好体位引流。定时给患者翻身，拍背，在病人有吸痰必要时，及时吸除痰液。为减少损伤，吸痰管进出套管的次数不宜过多。
(6）注意选择固定合适的气管系带及调节气管套管系带的松紧。临床资料显示止血带更适合于气管切开外套管的固定。松紧度以系带及颈部之间可以放入一手指为宜。术后要观察系带的情况。太松时套管可因咳嗽脱出切口，故应适当系紧。对于手术后皮下气肿患者于气肿消退后应及时系紧系带。
(7）密切观察病情，早期发现和防治气道阻塞、出血、气胸等各项并发症。气管切开术后气管通畅与否是治疗的键。成人患者一旦切开气管后，由于失去说话能力而不能及时反映病情变化。小儿气管切开后配带套管时如无人照顾，可自行拔管，并且还可以由于分泌物过多或异物吸入造成窒息。因而护理人员在守护中应严密观察，注意各种并发症的发生和发展。如出现出血、感染、皮下气肿、胸闷、呼吸困难、颈静脉怒张、发绀等症状，应及时通知医生，以预防气胸、纵隔气肿或窒息等并发症的发生。2.6做好家属及患者心理护理
气管切开术给患者带来了一定的创伤，因为气管非常敏感，故清醒的病人常难以忍受。患者气管切开后常无法讲话，产生恐惧、急燥的情绪，并可导致心跳、呼吸加快、血压上升、烦躁不安，甚至自行拔管。因此护理人员要做好病人与家属的心理护理，指导家属24h陪护床旁及教会其配合护理工作。理解病人带管所承受的痛苦与不适，努力消除其思想顾虑及恐惧感。病人带管后不能进行语言交流，护士要尽量通过多种方法与其交流，了解病人的想法和要求，满足的病人的需要，以利于病情康复。
3 体会
气管切开术后因患者不能发音、表达能力差、易窒息，应该密切观察，加强巡视，严密观察血氧饱和度的变化，及时有效的吸痰，严格执行无菌技术操作规程，预防肺部感染等并发症的发生。护理质量的好坏直接关系到手术的成败和病人的预后，护理至关重要。
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