不同医生良恶性的判断不一致的肺结节，影像确实挺像恶性，却随访好转，玄机在哪？
前言：肺结节不同医生判断考虑良性还是恶性不一致，这是很常见的。但真相只有一个，到底影像诊断其之所以良性或之所以恶性的玄机在哪里？我们应该怎样提高诊断的水平，更准确的得以判断良性还是恶性，既不遗漏恶性高风险结节，也不切除其实良性低危结节。回顾分析此灶病灶，能让我们从影像细节上寻找之所以良性而非恶性的征象，从而为后续再碰到类似病灶提供借鉴和经验。
病史信息：
基本信息：
女性，32岁。
主诉：
肺部结节，希望判断结节性质及后续建议。
现病史：
2024年发现实性结节，曾在某中医院、某医科大学某医院、某市人民医院、某省某医院进行CT检查，不同医生对结节性质判断有差异，有的诊断恶性有的诊断炎症。
希望获得的帮助：
判断结节的性质，给出后续建议。
影像展示与分析：
我们先来看刚查出时的2024年10月份时的影像：
病灶出现，实性密度，聚拢性不够，边上囊腔的样子，表面不平不规则。
病灶实性密度为主，边缘不光滑，囊腔壁较薄且淡，但结节这侧是厚的。
似有较细的毛刺或条索牵向胸壁侧，囊腔较小，似有小的空泡可见贴着结节侧，结节有的边缘较为平直。
密度高，边缘较为增直，边上的磨玻璃成分偏模糊。
上图层面病灶显得有一定收缩力，表面不平，轮廓较清，部分边缘似有毛刺，但毛刺欠锐利。
病灶有分叶征，有支气管通气志截断征，整体轮廓较为清楚。
上图层面分叶明显，感觉有收缩力。
见血管进入以及混合密度，表面分叶明显，有的边缘有毛刺，不太锐利。
边缘区显得片状，不是太符合结节状。
影像初判断：
这个病灶其实还是有好几个层面挺符合恶性的：（1）密度：混合密度偏实性；（2）边缘：有毛刺、有分叶、边缘毛糙不平；（3）血管征：有血管进入；（4）支气管：有支气管通气征以及似见支气管截断。但若初次发现的，肯定应该再适当随访下。
后续复查情况展示：
2025年4月时，也就是过了半年复查的情况，上图是结节出现的位置。
上图见扩张膨大些的支气管远端实性结节状影。
病灶不规则形，密度较高。
矢状位病灶收缩力不明显，虽然表面不平不光滑，但没有纠集感。
冠状位也是高密度，但范围较小，不太致密。整体看较2024年10月时是有所缩小的。
到了2025年7月再复查时，病灶仍是实性，开始出现。
见扩张膨大的支气管，远侧胸膜下有实性不规则形的结节。
偏长条状的密度增高影。
扩张的支气管远端壁增厚。
支气管远端围着管壁增厚。
上图显得像结节状，结节表面不平。
感觉是扩张支气管的远侧慢性炎症的改变。
只少许条索状密度增高影。
我的意见：
左下这个病灶去年刚发现时确实还是有些像恶性的，有收缩力、有棘突与毛刺、有分叶、也似乎有囊腔，表面也不平，整体轮廓也较为清楚。但对比几次的CT，此灶明显逐渐吸收好转，到今年7月时的，与去年10月的相比，不管范围还是密度都有好转了。此灶基本不考虑恶性，是炎性结节，我倾向于再过6-9个月再复查下，以确实是否完全吸收就可以了。意见供参考！
感悟：
这个病灶最初确实不能排除恶性，而且除了有的地方不能解释以外，有更多的征像是像恶性的。其中太符合恶性的地方包括：毛刺不太锐利、有的边缘较为平直、整体感觉膨胀性不强，虽有分叶征却感觉纠集或皱起来的感觉不明显，分叶征与病灶的致密性不太一致。当然临床实践中，只要有视角看病灶有恶性特征，最后确实恶性的并不鲜见。但我们要把握牢：初次发现的实性密度的结节，若既有良性征象也有恶性征象的，不要急着马上手术，适当随访下再对比，以免错切其实是炎性的结节。若是典型恶性的影像，相关特征容易是下面这样的：（1）密度：实性较为致密（或混合密度的则磨玻璃成分与周围正常肺组织瘤肺边界清楚或有毛刺征刺入周围正常组织中去，且灶内实性成分磨玻璃成分界限不清，实性部分也有毛刺），但若小细胞癌、粘液腺癌或部分鳞癌的则可能要除外；（2）毛刺：恶性肿瘤的毛刺征若有，往往是较为锐利的，刺向周围正常组织中去的，而不太会像纤维条索似的只是连接到附近去；(3)分叶：肿瘤导致的深分叶往往有纠集感，也就是伴着实性部分的较强收缩力。浅分叶的话整体轮廓较为清楚，病灶生长不均导致的；（4）支气管：支气管截断处结节突向管腔导致闭塞，截断处较为清晰，病灶内部的支气管则显得僵硬，缺乏会展性。当然，我们无法仅凭单次的影像就断定良性或恶性，搞不定的时候，随访让时间来告诉我们真相才是最重要的。我们只要视风险高低决定随访间隔的长短就行了。
