病例T2DM 病例解读丨糖尿病肾病早期患者：降糖兼顾心肾保护的治疗方案与效果观察

临床中，面对合并代谢综合征、且多线治疗失败的难治性 2 型糖尿病（T2DM）患者，如何突破血糖失控困境并实现心肾等多重代谢获益，是亟待解决的难题。

本期「2025 糖尿病高质量管理能力提升」栏目，来自永嘉县人民医院的黄逍遥主治医师分享了一个典型案例：中年男性，罹患 T2DM 6 年，血糖呈进行性失控，尽管已先后使用二甲双胍、胰岛素及度拉糖肽治疗，效果均不理想，还同时叠加高血压、高脂血症、肥胖及早期糖尿病肾病。该患者体现了三大治疗难题——胰岛素抵抗与 β 细胞功能衰竭并存、动脉粥样硬化进展却存在治疗依从性波动、糖尿病家族史背景下的卒中高危风险。

栏目特邀永嘉县人民医院马影教授深度剖析，揭示如何通过司美格鲁肽联合达格列净的靶向治疗策略，同步实现血糖快速达标、心肾保护及代谢改善三重目标。

01精选病例

1患者病史

基本信息：男性，40 岁 ，2025 年 3 月 10 日就诊。

主诉：发现血糖升高 6 年。

现病史：患者于 6 年前在当地医院体检时发现血糖升高，具体血糖值不详，无明显口干、多饮、多尿，无消瘦，无视物模糊，无四肢麻木，无头痛头晕，无双下肢浮肿，无胸闷心悸，当时诊断「2 型糖尿病」，予「二甲双胍」等治疗，具体不详，期间曾予「胰岛素、度拉糖肽」治疗 2 年。1 年前患者自行停用度拉糖肽、胰岛素，仅服用「二甲双胍缓释片 bid 每次 1.0 g」降血糖，血糖未监测，血糖控制不详。今患者至我院复诊查「空腹血糖 13.83 mmol/L，餐后 2 小时血糖 19.6 mmol/L，糖化血红蛋白 11.4%」，无明显口干、多饮，无视物模糊，无四肢麻木。现为求进一步调整血糖，门诊拟「2 型糖尿病」收住入院。

既往史：发现血压升高 3 年，规律使用氨氯地平阿托伐他汀钙片、阿利沙坦酯片，血压控制不详。

个人史：吸烟史 20 年，每日 40 支，未戒烟；否认饮酒史；长期饮食不规律达 25 年，油炸食品饮食习惯时长达 10 年。无运动习惯。

家族史：父母双方均患糖尿病，健在。1 个兄弟，有糖尿病。其爷爷、奶奶、叔叔、阿姨均有糖尿病。否认二系三代内传染性疾病。

2体格检查

基本情况：

身高：170 cm，

体重：85 kg，

BMI：29.4 kg/m²，

血压：139/105 mmHg。

查体：神志清醒，精神可，胃纳可，夜眠可，大便黄软，小便清长，体重无明显增减。无糖尿病并发症相关阳性体征，无周围神经病变，足背动脉搏动可。

3实验室检查

4影像学及其他辅助检查

5诊断

2 型糖尿病伴血糖控制不佳

2 型糖尿病肾病

高血压

高脂血症

动脉粥样硬化

脂肪肝

02治疗与随访

1治疗方案

既往治疗方案：胰岛素、度拉糖肽。

本次治疗方案：

✔ 一般治疗：营养改善、生活方式；

✔ 糖尿病药物治疗：胰岛素泵、司美格鲁肽注射液 0.5 mg 皮下注射 qw、达格列净片 10 mg 口服 qd；

✔ 并发症药物治疗：氨氯地平阿托伐他汀钙片 5 mg 口服 qd、阿利沙坦酯片每次 240 mg 口服 qd。

2随访情况

随访建议：规律监测空腹及三餐后血糖，1 个月后复查 C 肽。

随访检查：2025 年 4 月 12 日检查结果。

体重：80 kg，

BMI：27.68 kg/m²，

血压：130/85 mmHg，

尿蛋白质：200（2+）g/L。

03总结与思考

1治疗效果

2诊疗思路及治疗心得总结：

2.1 该病例治疗难点

首先，该患者 T2DM 病程长达 6 年，曾使用过二甲双胍、胰岛素以及度拉糖肽等多种降糖方案，但此次诊时 HbA_1c 高达 11.4%、空腹血糖高达 13.85 mmol/L，血糖控制极差。该患者长期血糖控制不佳与不良生活习惯及擅自停药有关。因此，如何有效进行糖尿病相关知识宣教、选择用药简便且强效的药物，从而改变患者认知、提升治疗依从性是难点之一。其次，患者体型肥胖，同时合并脂代谢异常、颈动脉斑块及一过性蛋白尿等代谢问题，属于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）高危人群，并存在糖尿病肾病风险。在治疗中，如何兼顾并实现心肾保护获益是另一关键难点。最后，患者具有糖尿病家族史，且已届中年，合并高血压、高血脂等危险因素，属于卒中高危人群。如何有效降低其卒中发生风险构成治疗的第三大难点。

2.2 针对上述治疗难点，采取了哪些治疗措施？

患者用药依从性差，自我监测能力差，药物安全性及便捷性尤为重要。患者 T2DM 并发心肾病变，进一步增加了治疗难度，要求治疗方案在有效降糖的同时兼顾心肾并发症的防治。结合以上特点，最终综合考量并选择了司美格鲁肽注射液联合达格列净的治疗方案。该方案强效降糖的同时，更能兼顾心肾保护、降低脑卒中风险、改善多重代谢，从而实现患者综合获益。

04专家点评

该病例患者集代谢综合征典型要素于一身，包括肥胖（BMI 29.4 kg/m²）、高血压（139/105 mmHg）、高脂血症（TG 2.21 mmol/L）及早期糖尿病肾病（尿蛋白 3+）。其诊疗难点在于，在显著 β 细胞功能衰竭（空腹 C 肽 0.57 nmol/L，餐后峰值分泌不足）与胰岛素抵抗（餐后高胰岛素血症伴严重高血糖）并存的背景下，叠加治疗依从性差及强糖尿病家族史带来的卒中风险，亟需兼顾降糖效能与器官保护的个体化方案。

治疗策略充分践行了针对 T2DM 合并 ASCVD/CKD 高危人群，优先推荐 GLP-1RA 与 SGLT2i 联合治疗方案^[1,2]。本案例选用司美格鲁肽与达格列净，直击患者三大核心问题，1 月内实现 HbA_1c 快速降低 4.8%，充分实现早期强化降糖获益；有效减轻体重 6.2%；联合阿利沙坦酯阻断 RAS 系统，使血压从 139/105 mmHg 降至 130/85 mmHg。这种多靶点干预不仅快速改善代谢指标，更体现了从「血糖中心论」向「心-肾-代谢综合保护」的范式转变^[1,3,4]。

随访结果印证了指南导向治疗的综合获益：血糖、血压及体重的同步改善为患者奠定了器官保护基础。需强调的是，对于尿蛋白显著升高（1,872 mg/L）的 T2DM 相关 CKD 患者，KDIGO 指南要求 3 月内复查尿白蛋白/肌酐比（ACR），此为后续优化重点。值得一提的是，1 个月随访时患者的尿蛋白质从 300（3+）g/L 下降至 200（2+）g/L，初步实现了一定的肾脏获益。

本案例证实，对于合并多种并发症的难治性 T2DM，通过 GLP-1RA + SGLT2i 的靶向联合可突破传统治疗的困境。临床意识须始终铭记，「血糖达标仅是起点」，唯有以循证药物为纽带，串联起心、肾、代谢的协同保护，方能真正实现高质量糖尿病管理——这正是「以患者为中心，以器官保护为目标」核心理念的生动实践。这也提示我们，未来需在临床实践中更积极地将指南推荐的高获益治疗方案应用于病程早期的高危人群。

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✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病防治指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志,2025,17(01)：16-139.

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[3] Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786.

[4] 中华医学会内分泌学分会, 中华医学会糖尿病学分会. 胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(11): 836-846.