个性化保胎方案：绒毛膜下血肿案例分享和治疗手段
患者李某，女，29岁，因输卵管因素于外院生殖中心行IVF助孕，2024.3.18移植D3新鲜胚胎2枚，于移植后33天出现鲜红色阴道出血，血量较多，患者描述接近月经量。在当地中心医院住院保胎过程中，使用地屈孕酮、黄体酮胶囊、氨甲环酸、盐酸屈他维林、中药等治疗，但住院不到一周时间，宫腔内绒毛膜下血量明显增多。
患者于4月27日B超发现血肿进行性增大，当地医院告知可能发生胎盘剥离及流产的风险很高，但无法提供进一步治疗，告诉患者做好心理准备。患者通过亲戚朋友得知本院方舟医生擅长复发性流产的精准治疗与保胎，于是从当地转至本院。出发前与方舟医生取得联系，医生了解基本情况后嘱顿服地屈孕酮片予以止血，同时考虑到路途奔波，建议患者于当地医院先行注射间苯三酚200mg，缓解子宫紧张度，随后自行驾车来院，于晚上17点收入我院妇产科。方舟医生与妇产科主任沟通患者病情后，考虑出血迅猛，晚间开始给予泼尼松截断炎症反应。患者于当地医院及试管医院自带药常规使用。
随后方舟医生梳理患者既往外院检查时，发现患者做试管前曾于2023年8月在某院查出抗心磷脂抗体弱阳性，但试管助孕过程中其主诊医师并未系统检查及治疗。同时本院查出ESR53.6mm/h，C4 水平降低，TNF-α水平升高等指标异常。复查B超如下：
给予丙种免疫球蛋白，磺达肝癸钠，泼尼松，硫酸羟氯喹，烯丙雌醇等药物治疗。5月10日复查B超：
5月14日患者出现少量阴道褐色分泌物，轻微腹痛，自述便秘严重，复查B超如下：
考虑到患者长时间阴道有出血症状，加上便秘可能进一步增加腹压，从而不利于出血吸收，于是加用双歧杆菌改善肠道功能，口服阿莫西林预防感染。加硫辛酸促进血肿吸收。
5月21日于当地医院NT检查通过，宫腔积血减少，于是泼尼松递减。
6月3日：复查B超，积血完全吸收。于是停硫辛酸、烯丙雌醇，羟氯喹、磺达肝癸钠同前，递减黄体支持药物及泼尼松。
6月18日（16周）复查B超，胎儿发育良好。复查β2糖蛋白抗体28.48（0-20），抗心磷脂抗体正常，LA1.35。考虑磷脂抗体阳性携带，更换磺达肝癸钠为依诺肝素钠6000IU/d，HCQ同前，嘱咐患者密切随访。至此，一场接近一个半月的出血性事件终于得到妥善的解决。在后续的过程中，患者每4周与方医生取得一次联系，沟通孩儿发育的情况，调整保胎用药，患者最终在11月成功生下一对龙凤胎。
在工作过程中，我们经常会遇到外院转诊至本院求助的患者，无论是反复自然流产，反复试管婴儿助孕失败，还是免疫紊乱合并不良妊娠，孕期绒毛膜下出血等问题，治疗比较复杂，并且有时候可能并不能找到足够的循证依据完美解决问题，有时候也会措手不及。但是我科复发性流产门诊自2018年开诊以来，让数千对复发性流产和反复移植失败的患者圆梦，只要医生和患者坚定的站在一起，细致的梳理病情，胆大心细的进行尝试，就有机会打破现状，获得好的结果。
