广东3岁男童扁桃体术后脑死亡：小手术风险警示与精细管理反思

最近在网上刷到一名3岁男童在广东医科大学附属医院行扁桃体和腺样体切除术后发生脑死亡，更突显小儿耳鼻喉科手术麻醉风险管理的重要性。患儿术前诊断为扁桃体肥大伴有腺样体肥大和儿童鼻窦炎，手术记录显示手术操作过程“顺利”，但实际临床过程出现异常（手术时间差异、术后呼吸骤停、最终脑死亡）。家属质疑风险告知和监控缺失，相关部门已介入调查。我认为此事件不仅需关注医疗事故调查的结论，更应该关注的是对手术适应证决策和围术期精细管理的深度反思。任何手术，无论大小，都必须以患者安全为核心，避免因“常规手术”标签而忽视潜在风险。只要是手术就不应该有大小之分，让患者安全走出医院，也许才是我们职责所在。

一、手术是否是必要的

扁桃体和腺样体肥大是儿童常见病，但手术决策需基于严格的适应证评估，而非一概而论。帖子中患儿的情况（扁桃体肥大伴腺样体肥大、鼻窦炎）虽常见，但手术必要性必须结合症状严重程度、保守治疗响应和长期预后综合判断。

手术适应证的依据

核心适应证：腺样体切除术主要适用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）或上气道阻力综合征导致的睡眠呼吸困难。本例患儿的具体症状未详细描述，但若存在中重度呼吸暂停（如帖子所述“睡眠呼吸困难”），手术可快速改善通气，避免长期缺氧对认知和发育的影响（如颌面部畸形、认知功能障碍）。

（疑似患儿家长发帖）

保守治疗的可行性：帖子强调，多数腺样体肥大病例在早中期可通过保守治疗控制。西医方案包括鼻喷糖皮质激素（如糠酸莫米松）和白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特钠），疗程6-12周；中医则以“急则治标、缓则治本”为原则，采用消肿活血或补益肺脾肾的方法。若患儿症状较轻（如轻度OSAHS或无显著呼吸障碍），保守治疗应为首选，避免不必要的手术风险。

（当事医院的手术记录）

手术决策的争议与风险收益权衡

目前的争议点：腺样体肥大手术适应证在医学界存在部分分歧。一些专家认为手术应基于“症状严重程度”而非“肿大程度”，因为肿大程度与临床症状不直接相关。复旦大学附属肿瘤医院王宇教授的观点（“任何手术都是一种创伤性治疗，客观风险始终存在”）值得重视。

风险收益：手术必要性必须个体化。数，并非所有肥大病例都需手术。若患儿症状轻微（如仅鼻塞或轻度打鼾），或可通过保守治疗缓解，手术应暂缓；反之，若出现严重呼吸暂停（如帖子中患儿术后呼吸窘迫的早期迹象），手术是合理选择。但必须充分告知家属：即使技术成熟，并发症如术后出血（占死亡主因）发生率虽低，却可致命。

网上传闻患儿术前“身体无问题”，但是睡眠呼吸本身就是问题。如何在术前完善充分的评估和知情告知，也是手术或者麻醉医生应该关注的。但术后转入PICU提示潜在问题。手术决策可能合理（适应症符合），但关键在术前评估是否详尽（如是否排除合并症？是否尝试保守治疗？）。手术必要性不只在“切或不切”，更在“何时切、如何切”。术前告知是否完善，同意书是不是都模板化了，每个人都使用一样的同意书内容 是不是要个体化修改一下。

二、小手术也需精细管理，围术期风险控制与事件教训

扁桃体切除术常被视为“小手术”，但本例悲剧警示：对儿童患者而言，无小手术一说。任何操作均需精细化管理，覆盖术前、术中、术后全链条。

术前风险告知与准备

帖子中家属质疑“未告知脑死亡风险”，这反映医患沟通缺陷。知情同意书不能流于形式，需详细解释麻醉意外（儿童麻醉风险高于成人）、术后出血（发生率约2-5%，可致呼吸道梗阻）和罕见但严重的神经系统并发症（如本例脑死亡）。医生必要时可以使用通俗语言+可视化工具（如风险概率图表，视频等多种手段），确保家属理解“小手术”的潜在后果。

术前评估精细化，患儿手术记录显示“出血约5ml”，但实际手术时间长达近5小时（与记录的1小时不符），提示术中可能遇到意外（如解剖变异或出血控制困难）。术前必须进行多学科评估（耳鼻喉科、麻醉科、重症医学科），包括凝血功能、气道评估和睡眠监测，以预判风险。

术中管理，技术选择与实时监控

低温等离子射频消融技术可减少创伤和出血，较传统方法更安全，但是和操作者相关，你让年轻人去做相对复杂的病例，年轻人能否应对突发情况。本例若采用先进技术，也许能降低并发症风险，但需确保术者经验丰富。

手术时间差异（记录1小时 vs. 实际5小时）是核心疑点，可能涉及术中并发症（如难控性出血或呼吸事件）。遗憾的是，关键监控“缺失被覆盖”，这违反医疗规范（应保存至少30天）

重症监护与早期干预，本例术后直接送PICU，虽被质疑，但若患儿存在呼吸风险（如麻醉复苏期），是谨慎之举。然而，术后第二天呼吸骤停（记录显示“14:48心电监护报警”）暴露了监测不足：精细管理要求PICU团队具备呼吸重症专长，实时识别早期预警（如帖子中“腹部凹陷”提示上呼吸道梗阻）。

术后出血或呼吸道梗阻是扁桃体手术常见并发症，需预案（如床边气管切开包）。本例抢救后生命体征“不稳定”，但家属多次要求转院被拒，反映应急机制滞后。早期介入呼吸支持（如无创通气）或可改善预后。

三、对我们的启示

针对此事件，结合呼吸重症管理和耳鼻喉科专长，小儿扁桃体手术需术前完善呼吸功能评估（如PSG睡眠监测）、术中麻醉深度管理、术后PICU过渡应标准化。

对轻度OSAHS或无急症患儿，推荐初始保守治疗（鼻喷激素+孟鲁司特钠），并监测疗效。手术仅用于保守无效或中重度病例

扁桃体，腺样体切除术虽技术成熟，却绝非“小手术”——儿童患者的解剖和生理特殊性使其风险倍增。手术必要性应基于个体化评估，避免过度手术化；而围术期精细管理（从风险告知到重症监护）是防范悲剧的核心。就目前的社会风气，我们更应当确保每个“小手术”都得到如履薄冰的对待。