纳差、体重下降2周。
病例信息
【患者信息】：男，66岁
【主诉】：纳差、体重下降2周
【现病史及既往史】：2周前患者无明显诱因出现纳差、乏力，进食量明显减少，伴体重下降，约5kg,伴小便颜色呈浓茶色，大便颜色变浅，无腹痛，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无晕厥等，未重视，上述症状进行性加重，今来我院门诊检查提示肝损伤，超声提示胆囊炎，为进一步诊治，遂以“胆囊炎”收治我科。患病来神志清，精神欠佳，饮食差，睡眠一般，体力下降，体重下降约5kg.
患有冠心病PCI术后10余年，口服“麝香保心丸、通心络”等药物治疗，间断表现为心慌。患有高血压病20余年，最高血压150/80mmHg,口服“氨氯地平片”治疗，自诉血压控制正常。
【检查】：（2025-07-10 本院）肝胆脾胰肾超声：肝实质回声稍偏强致密，胆囊增大伴沉积物形成（胆囊炎？），肝外胆管上段扩张，左肾囊肿，双肾小结石？。肝功：谷丙转氨酶206U/L,谷草转氨酶196U/L,谷氨酰转肽酶915U/L,总胆红素61. 51umol/L,直接胆红素41. 89umol/L.（2025.07.11本院）腹部CT:肝内、外胆管扩张，胆囊增大。胰头增大、形状不规则，建议结合临床及其他检查排除胰头占位。化验结果回示：尿常规：白细胞＋－，尿胆原1+umol/L,尿胆红素2+umol/L;尿微量白蛋白24. 85ug/ml;粪便常规：大便颜色白陶土样；乙型肝炎五项：乙肝表面抗原（HBsAg)阳性，乙肝e抗体（抗－HBe)阳性，乙肝核心抗体（抗－HBc)阳性；淀粉酶测定（2025-07-11 10:35:10):淀粉酶262U/L;肾功能：尿素9. 2mmol/L;心肌酶：天门氨基线粒体同工酶93. 3U/L;血脂：总胆固醇5. 60mmol/L,提示高脂血症；血常规、凝血四项、血D-二聚体、甲胎蛋白、癌胚抗原、血糖、血同型半胱氨酸正常。
【临床诊断】：1、胰头占位性病变；2、慢性乙型病毒性肝炎；3、冠心病 缺血性心肌病 心功能III级；4、高血压病1级 极高危。
【治疗经过及结果】：转三级医院诊治。
