病例分享（2025.7.9）：这样子的肺结节要尽早切而不能等！
前言：肺结节呀，有的虽是恶性范畴也可放心随访；有的一旦考虑恶性就该尽早切除。经常有网络咨询或来门诊的结友，一看是淡而纯的小结节，却有医生建议尽快手术；也经常有一看就是恶性的混合密度结节，但却有些同道考虑是慢性炎，让随访。当然实性结节若考虑恶性，风险明显要高于磨玻璃结节。肺结节的手术与否，等待与及时切除到底如何来把握这个度？我想基于临床，基于术后病理与术前影像的印证，基于将结友的安危真正放到心上，而不要考虑疾病本身以外的干扰因素，才能静下心来，做个纯粹的医生，从而潜心于疾病的诊疗。今天分享的这个病例，是一位同事的好朋友的母亲。同事叫我看片时，我告诉她基本上是肺癌，但若首次发现，最好仍适当随访一次，即使时间间隔短点也是有意义的。
病史信息：
主 诉：发现左侧肺部阴影半月余。
现病史：患者于半月前于当地医院检查，行胸部CT提示“左肺结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，遂于2025.05.20来我院就诊，予抗感染消炎治疗。2025.06.010患者来我院复查CT提示左肺结节无明显变化，考虑早期肺癌可能性大，检验手术治疗。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“左侧肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。 患者高血压病史5年余，口服苯磺酸氨氯地平片 1片QD+瑞舒伐他汀片 5mg QD治疗，自述血压控制可。 患者双下肢水肿半月余，当地医院药物保守治疗，现水肿较前减轻。
影像展示与分析：
非薄层上见左下叶实性结节，较小，但明显显得有膨胀感。
薄层上见其表面欠光滑，有膨胀性，整体轮廓较清，似有细毛刺可见。
靶重建图像显示上侧边缘有毛刺征，表面有分叶，整体密度高，基本上是实性密度。
分叶征明显，血管进入明显，邻近胸膜略受牵拉影响，整体轮廓较清，未见胸膜反应以及卫星灶。
血管转弯后进入病灶，表面不光滑，边上少许磨玻璃成分。
典型血管征以及表面浅分叶。
上图层面分叶征更明显，像花朵样，整体密度高，基本上实性。
血管与结节关系密切，有发出小分支进入病灶的样子。此层结节不是太致密。
见血管贴上去，边缘少许磨玻璃成分。
临床考虑：
1、诊断问题：此灶开始叫我看，虽然基本上考虑是肺癌，但毕竟首次发现，我原来是建议口服消炎10-12天，之后间隔4-6周复查下，没有好转就考虑手术，这样更稳妥些。但结友比较着急，消炎后共半个月光景就来复查了。也无所谓，反正基本上肺癌的，早点确定没有吸收好转及时切了也好。此灶有诸多实性结节肺癌的影像表现：（1）密度：实性为主伴周围少许淡而不清晰的磨玻璃成分；（2）边缘：明显的浅分叶征以及部分边缘细毛刺，整体感觉膨胀性明显；（3）血管：多支血管走向病灶，并有血管弯征以血管征；（4）胸膜：有的层面略有轻微牵拉；（5）轮廓：整体轮廓较清，没有卫星灶，邻近胸膜无增厚，不似炎性的表现。
2、手术问题：实性结节怎么切是个值得探讨的问题。这种病灶就是传统肺癌，风险是大于磨玻璃肺癌的。但根据中华医学会肺癌诊疗指南中是这样表述的：（1）解剖性肺段切除：CALGB140503研究提示，对于外周型、长径≤2 cm的NSCLC，在证实了肺门和纵隔淋巴结阴性后，亚肺叶切除5年无病生存率和5年生存率与肺叶切除相似，肺功能保留较之肺叶切除略有提高。JCOG0802研究提示，对于外周型、长径≤2 cm、薄层扫描CT上实性成分占比（consolidation tumor ratio, CTR）＞0.5的NSCLC，无复发生存肺段切除与肺叶切除无显著差异，总生存肺段切除优于肺叶切除但是肺段切除局部复发率高于肺叶切除。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否优于肺叶切除，尚需要其他前瞻性临床试验结果证实。JCOG1211研究旨在分析长径3 cm以内、CTR 0.5以下的磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）为主的ⅠA期肺癌行肺段切除的疗效，结果显示患者的5年无复发生存率和5年生存率均达到98%。（2）楔形切除：JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。故在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。
也说是说：（1）CALGB140503研究提示：不论是否含磨玻璃成分，不大于2厘米的结节，肺门与纵隔淋巴结阴性情况下，亚肺叶切除（包括段切与楔切）的效果不亚于肺叶切除；（2）JCOG0802研究提示：不大于2厘米，实性成分占比超过50%（未示是否可以完全实性），肺段切除与肺叶切除效果相当；（3）在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。
最后结果：
我们与结友家属充分沟通，由他们自己选择若是病理报浸润性腺癌，是否进一步行肺叶切除加淋巴结清扫。但个人是倾向于对肺功能影响更小，效果很可能是一样的肺楔形切除，淋巴结可采样。最后家属与结友充分考虑后选择按我们倾向的意见办。杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了微创手术。
切面灰白，质硬，分叶明显。
常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型80%，贴壁型20%。淋巴结采样阴性，Ki67为8%。
感悟：
肺结节像这种基本上实性的，而且膨胀性、血管征、细毛刺都明显的，虽首次发现，也不宜过长时间的随访，影像表现典型又是传统实性为主的肺癌，适当观察随访后没有好转，可以相对积极点手术。当然也不是说相差几天或几个星期，肿瘤就刚好会转移了。如果恶性程度高到这程度，那早点切了也解决不了预后不佳的问题。只是这种比较确切，又是风险较高的结节，过度随访也没有价值，反而增加了风险。
