急性肺栓塞诊断和治疗指南2025

诊断相关推荐意见

• 对疑似高危急性肺栓塞患者，推荐进行床旁超声心动图或紧急 CTPA 检查以协助诊断（Ⅰ,C）。
• 血流动力学稳定的疑似急性肺栓塞患者，推荐遵循标准肺栓塞诊断流程（Ⅰ,B）。
• 病情不稳定或无法行 CTPA 检查的疑似高危急性肺栓塞患者，若超声心动图证实存在右心功能障碍，推荐按高危肺栓塞再灌注流程处理（Ⅰ,C），待病情稳定后考虑 CTPA 检查（Ⅱ,C）。
• 临床可能性低的疑似非高危急性肺栓塞患者，建议采用高敏或中敏方法检测血浆 D - 二聚体水平（Ⅰ,A）。
• 临床可能性高的疑似非高危急性肺栓塞患者，推荐进行 CTPA 检查以明确诊断（Ⅰ,B）；若存在 CTPA 禁忌证，可考虑选择肺 V/Q 显像作为替代检查（Ⅱ,B）。
• 疑似急性肺栓塞患者，推荐首先进行临床可能性评估和肺栓塞排除标准评估，之后完善实验室及影像学检查以明确诊断。
• 常用的急性肺栓塞临床评估标准有 Wells 评分和 Geneva 评分，其中简化版的 Wells 和 Geneva 评分临床实用性更强。
• “YEARS” 模型是目前较为公认的用于急性肺栓塞诊断和预测的模型，与 Wells 评分相比，可使 48% 的疑似急性肺栓塞患者避免接受 CTPA 检查。
• 若患者同时满足 8 条肺栓塞排除标准，则无需进行肺栓塞筛查。
• 推荐根据血流动力学状况对疑似或确诊急性肺栓塞患者进行初始风险评估，以识别早期死亡高危患者（Ⅰ,B）。
• 推荐将血流动力学稳定的急性肺栓塞患者分为中危和低危 2 类（Ⅰ,B）。
• 推荐使用 PESI 或 sPESI 评分作为评估血流动力学稳定患者的肺栓塞严重程度和合并症的工具（Ⅱa,B）。
• 对于急性肺栓塞患者，即使其 PESI 评分低或 sPESI 评分为 0 分，也应考虑利用影像学和（或）生物标志物评估右心室功能（Ⅱa,B）。
• 对于血流动力学稳定的急性肺栓塞患者，推荐结合临床、影像学和实验室检查结果，以及经过验证的评估系统进行危险分层（Ⅱb,C）。

治疗相关推荐意见

• 一般治疗及呼吸循环支持：
• 对于高度疑似或确诊的急性肺栓塞患者，应密切监测相关指标，积极给予呼吸循环支持，在充分抗凝治疗基础上，若血流动力学稳定，建议尽早下床活动。
• 当动脉血氧分压 < 60mmHg 或血氧饱和度 < 90% 时，应进行氧疗；严重低氧血症患者可考虑高流量氧疗或无创机械通气，不耐受或配合困难者可考虑有创机械通气，需采用低潮气量和较低吸气压，并谨慎使用呼气末正压通气。
• 对于中心静脉压偏低的急性肺栓塞患者，应考虑适当扩容治疗，密切监测血压和心率变化。
• 合并低血压的急性肺栓塞患者，可考虑使用去甲肾上腺素；心指数低且血压正常者，可使用多巴酚丁胺，血管扩张药物较少用于急性肺栓塞治疗。
• 机械循环辅助支持是救治高危急性肺栓塞患者的重要手段，临床最常应用的是体外膜肺氧合支持技术。
• 抗凝治疗：
• 推荐对高度疑似急性肺栓塞患者立即启动胃肠外抗凝（Ⅰ,C）。
• 一旦确诊急性肺栓塞，若患者无抗凝禁忌证，推荐尽早启动抗凝治疗（Ⅰ,C）。
• 推荐优先选择 DOACs 用于急性肺栓塞的口服抗凝治疗（Ⅰ,A）。
• 若选择华法林用于急性肺栓塞的抗凝治疗，推荐在胃肠外抗凝治疗开始后 24h 内重叠使用华法林，并调整 INR 至 2.0-3.0，INR 达标后停用胃肠外抗凝药物（Ⅰ,A）。
• 推荐所有急性肺栓塞患者的抗凝治疗疗程应至少 3 个月（Ⅰ,A）。
• 对于存在一过性或可逆性危险因素的非肿瘤急性肺栓塞患者，推荐抗凝治疗疗程为 3 个月（Ⅰ,B）。
• 对于存在持续性危险因素或无明显危险因素的非肿瘤急性肺栓塞患者，推荐在完成 3 个月抗凝治疗后考虑延长抗凝（Ⅱa,C）。
• 推荐对无一过性或可逆危险因素的 VTE 复发患者进行长期抗凝治疗（Ⅰ,B）。
• 推荐对抗磷脂综合征患者使用维生素 K 拮抗剂进行长期抗凝治疗（Ⅰ,B）。
• 推荐对遗传性易栓症患者进行长期抗凝治疗（Ⅱa,B）。
• 再灌注治疗：
• 急性肺栓塞溶栓药物推荐使用 rt-PA 50-100mg 或尿激酶 20000U/kg 静脉滴注 2h（Ⅱb,C）；或者使用瑞替普酶 18mg 静脉推注超过 2min，30min 后重复上述剂量（Ⅱb,C）。
• 对于高危肺栓塞患者，若存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败，或中高危肺栓塞患者在抗凝治疗后出现临床恶化且存在溶栓禁忌证或治疗失败，推荐启动 CDT。
• 对于急性中低危、低危肺栓塞患者，不推荐常规行 CDT。
• 对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，在具备相应外科专业技术和条件下，可考虑实施外科肺动脉血栓清除术（Ⅱa,C）。
• 对存在溶栓禁忌证或溶栓治疗失败的高危急性肺栓塞患者，可考虑采取 CDT（Ⅱa,C）。
• 高危肺栓塞患者可考虑使用去甲肾上腺素和（或）多巴酚丁胺治疗（Ⅱa,C）。
• 对伴有难治性循环衰竭或心搏骤停的肺栓塞患者，可考虑 ECMO 联合外科肺动脉血栓清除术或 CDT（Ⅱa,C）。
• 下腔静脉滤器：
• 对于存在抗凝治疗绝对禁忌证的急性肺栓塞患者，可考虑置入下腔静脉滤器（Ⅱa,C）。
• 对于充分抗凝治疗后肺栓塞复发的患者，可考虑置入下腔静脉滤器（Ⅱa,C）。
• 通常不推荐对肺栓塞患者常规置入下腔静脉滤器（Ⅲ,A）。
• 基于危险分层的治疗策略：
• 推荐对高危急性肺栓塞患者尽早启动抗凝治疗，首选静脉泵入普通肝素，以便后续快速调整治疗方案（Ⅰ,C）。
• 推荐对没有溶栓禁忌证的高危急性肺栓塞患者进行系统性溶栓治疗（Ⅰ,B）。
• 中危急性肺栓塞患者需住院接受抗凝治疗，大多数仅需抗凝治疗，不推荐常规溶栓；中高危患者若出现血流动力学不稳定，建议启动补救性再灌注治疗。
• 低危急性肺栓塞患者推荐进行抗凝治疗，病情稳定者可尽早出院，居家使用 DOACs 抗凝治疗（Ⅱa,A）。