峰回路转、拨云见日的急性肺栓塞

病例信息

【患者信息】：37岁男性，公司职员，工作中久坐为主

【主诉】：间断胸闷4天，加重1天。

【现病史及既往史】：患者4天前于活动时出现胸闷，爬一层楼梯即可诱发，无明显胸痛、无放射痛，休息10分钟后自行缓解，无咯血、晕厥、下肢水肿，夜间可平卧休息，就诊外院，CK-MB正常，心电图检查V1-3导联T波双向、倒置，超声心动图示三尖瓣轻度反流、LVEF 66%，未予进一步处理。

1天前上述症状加重，日常活动即可诱发胸闷，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧入睡。

3小时前（10-20 11:30）就诊于我院门诊，复查心电图提示V1-3导联ST段弓背向上抬高0.05mV、T波双向、倒置，较前动态演变，转诊急诊。

患者仍有胸闷症状，考虑“急性前壁心肌梗死”不能除外，具有急诊冠脉造影指征。

冠脉造影：LM短，LAD正常，LCX正常，RCA非优势、正常 

既往史、个人史、家族史：

高血压5年，收缩压最高160mmHg，苯磺酸氨氯地平5mg qd、琥珀酸美托洛尔47.5mg qd 控制血压，未规律监测血压。

重度睡眠呼吸暂停低通气综合征，应用家庭无创呼吸机治疗。

否认高脂血症、糖尿病。

吸烟10余年，每天10支。

否认早发冠心病家族史，否认多发血栓家族病史。

入院查体：

T 36.3℃ HR 80次/分 R 18次/分 Bp 123/86mmHg；体重 92kg，BMI 28.4 kg/m2

神清，颈静脉未见明显充盈

双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音

心界不大，心律齐，心音有力，A2<P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音

腹平软，无压痛，肠鸣音3次/分

双下肢轻度可凹性水肿，左侧为著

【检查】：实验室检查：N端-B型钠尿肽前体 1430(pg/mL)↑，肌钙蛋白I 0.031(ng/mL)↑，D-二聚体定量 1.81(μg/ml)↑。ALT 110（U/L）↑，AST 64（U/L）↑，LDH 321（U/L）↑，UA 509（U/L）↑

【临床诊断】：1.胸闷原因待查 急性冠脉综合征？肺栓塞？2.高血压病2级(高危) 3.肝功能不全 4.高尿酸血症 5.重度睡眠呼吸暂停低通气综合征

【治疗经过及结果】：

入院后辅助检查：

★超声心动图：右房、右室增大；右室弥漫运动减低，右室收缩功能减低；三尖瓣反流（轻度） 肺动脉高压（中度）PASP：57mmHg ；左室舒张功能减退 ；LVEF 79% ；下腔静脉内径正常，呼吸变化率减低

★CTPA：双肺动脉主干及其分支多发充盈缺损

治疗及病因筛查：

修正诊断：急性肺栓塞（中-高危）；

双侧肺动脉大量血栓、超声心动图肺动脉压力明显升高。有急诊手术指征。

★肺动脉造影、取栓术+下腔静脉造影、滤器植入术（10-21 02:30）：

·下腔静脉造影：下腔静脉血流通畅，无狭窄或充盈缺损。

·肺动脉造影：双肺动脉主干血流通畅，右上肺、双下肺动脉主干内多发充盈缺损；双肺实质期灌注差，以双下肺、右肺中叶为著。

·于双下肺动脉内取栓，取出较多新鲜血栓。

·复查造影：双肺动脉内充盈缺损较前减少，实质期双肺灌注较前改善。 于下腔静脉内，肾静脉入口下方置入下腔静脉可取出滤器（Option）1枚。

予休息，吸氧；未严格制动下肢；低分子肝素 8000U Q12h