14岁的学生患强直性脊柱炎
病例信息
病例特点:患者钟某 男,14岁,以"髋、膝、足肿痛1年余,加重3日。"为主诉入院。现病史:缘于1年前无明显诱因出现左侧髋关节、双足跟、左踝关节、右足第一足趾关节肿胀、疼痛, 疼痛呈持续性,多于阴雨天、活动后症状加重,疼痛未向他处放射、转移,症状严重时行走困难。遂就诊于我科,查"HLA-B27(+)、CRP 70mg/L、骶髂MR:骶髂关节肿胀",诊断为"强直性脊柱炎",先后予皮下注射"司库其尤单抗150mg qw、阿达木单抗40mg q2w",上述症状较前好转,此后不规律用药,于半年前自行停用上述药物,未再规律随诊。3日前再发左膝、双肘关节肿痛,性质同前,程度较前加重,影响行走,伴有发热,体温最高达39℃,自行服用退烧药(具体不详)后体温较前下降,上述关节肿痛无明显改善。现为求进一步治疗,就诊我院,门诊拟"强直性脊柱炎"收住入院。体格检查:T36.6℃ P138次/分 R50次/分BP/120/68mmHg 专科情况:生命征平稳,神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,全腹软,无压痛及反跳痛,未触及包块,双肘、左膝关节肿胀、压痛、触之皮温高。双下肢无浮肿,病理征未引出。
初步诊断: 1.强直性脊柱炎 2.轻度贫血 3.肺结节
诊断依据:1.患者青年男性,以"髋、膝、足肿痛1年余,加重3日。"为主诉入院,疼痛多于阴雨天、活动后加重,病情严重时行走困难。2.查体:双时、左膝关节肿胀、压痛、触之皮温高。3.既往辅助检查提示HLA-B27阳性、影像学提示骶且关节炎。4.根据患者症状、体征及既往诊疗病史,目前考虑诊断强直性脊柱炎。5.余诊断根据既往病史可明确。
鉴别诊断:1.银屑病关节炎:有银屑病史,常伴有中轴关节疼痛、炎性腰背痛,HLA-B27也可阳性,对称性多关节肿痛,但多有典型皮损、指甲病变,该患者无银屑病史,无皮损,不符合。2.反应性关节炎:尿道/肠道感染后出现的非对称性关节炎,多有结膜炎、尿道炎,骶髂关节病变多为单侧,该患者不符。3.肠病性关节炎:与克罗恩病或溃疡性结肠炎相关,骶髂关节对称性病变类似AS,有腹泻、便血等肠道症状,该患者不符。
诊疗计划:1.入院予二级护理,监测血压、脉搏、呼吸。2.入院完善三大常规、凝血、生化、骶髂MR、彩超、CT、心电图等相关检查评估病情。3.治疗上暂予抗炎镇痛,辅以护胃治疗,待相关检查结果回报后进一步治疗,本次就诊拟行生物制剂治疗,予完善骨保护药物,传染病相关检查排除禁忌症,患者本次发病伴有发热达39℃,追问病史患者诉偶有干咳不适,目前已改善,予完善呼吸道病原学检查明确病情。4.患者Padua评分1分,属于发生VTE低危风险,实行VTE基本预防,动态评估Padua评分。5.已将目前病情及现有临床诊断以及存在疾病复杂性、个体的差异性、对治疗的反应不同、鉴于目前医学技术水平有限,和下一步相关诊疗详细充分告知患者家属,取得家属的理解并同意配合下一步诊疗及检查。6.NRS-2002评分3分,目前患者营养状态尚可,进食情况尚可,根据病情变化动态评估。
