【强直性脊柱炎】首次病程记录的模板

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主 诉：腰背部疼痛、僵硬[具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前无明显诱因出现下腰部疼痛，疼痛为钝痛，休息时无明显缓解，活动后稍减轻，伴有腰部僵硬感，尤其在晨起时明显，活动后可逐渐改善。疼痛逐渐向上蔓延至胸椎、颈椎，伴有胸廓活动受限。曾在当地医院就诊，诊断为“强直性脊柱炎”，给予[治疗药物及方案]治疗，症状时有反复。近[具体时长]，上述症状加重，为求进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、饮食尚可，睡眠欠佳，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：长期居住于本地，否认疫水、疫区接触史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查

生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。

一般情况：神志清楚，精神尚可，步入病房，体位自如。

脊柱检查：脊柱生理弯曲消失，呈强直状，腰椎前屈、后伸、侧弯活动受限。枕墙距[具体距离]cm，胸廓活动度[具体数值]cm。

外周关节检查：双侧髋关节、膝关节活动正常/受限，无明显肿胀、压痛。

神经系统检查：四肢感觉、运动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

[入院前相关检查结果，如HLA-B27、血沉、C 反应蛋白、骶髂关节 X 线/CT 等]

初步诊断：强直性脊柱炎

诊断依据：

1. 青年男性，慢性病程，腰背部疼痛、僵硬，活动后减轻。

2. 脊柱强直，活动受限，枕墙距、胸廓活动度异常。

3. 实验室检查：HLA-B27 阳性，血沉、C 反应蛋白升高。

4. 影像学检查：骶髂关节 X 线/CT 显示骶髂关节炎改变。

鉴别诊断：

1. 类风湿关节炎：多为对称性小关节受累，常伴有类风湿结节，RF 阳性。

2. 腰椎间盘突出症：常有腰部外伤史，疼痛沿坐骨神经放射，直腿抬高试验阳性，影像学检查可见椎间盘突出。

3. 骨关节炎：多见于中老年人，主要累及大关节，X 线表现为关节间隙狭窄、骨质增生。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如血常规、肝肾功能、免疫球蛋白等，评估病情。

2. 药物治疗：

- 非甾体类抗炎药（如塞来昔布[具体剂量]），缓解疼痛和炎症。

- 柳氮磺胺吡啶[具体剂量]，改善病情。

- 生物制剂（如依那西普[具体剂量]，必要时使用）。

3. 功能锻炼：指导患者进行脊柱、髋关节、胸廓的功能锻炼，如深呼吸、脊柱伸展运动等。

4. 定期复查，监测病情变化，调整治疗方案。