读了壁虎断尾求生故事,知晓舍小家为大家道理,重症肾脏疾病,如何割舍才可救命?
病例信息
病例①:印象中狼疮患者,男性比较重,预后差,但大量蛋白尿、严重低蛋白血症且伴急性肾损伤的患者,可能预后更差,积极的冲击治疗,可能会面临严重的感染,但不冲击治疗,可能病情进展更重,在保命与保肾之间,有时候真的很难割舍。
病例②:重症进展性血管炎病例,肾脏自发性出血,最终因失血性休克死亡,具体请查阅:肾穿刺啥样的患者风险大:血管炎、SLE、肿瘤?即将分享的这例,让人望而生畏
现仅展开病例①详细资料:
一般项目:患者男,乡村医生,47岁。
主诉:发现尿检异常16余年,间断双下肢水肿2月余,加重半月。
现病史:患者16年余前无明显诱因出现双下肢水肿、颜面水肿就诊,尿常规大量蛋白尿,诊断为膜性肾病,给予“激素+环磷酰胺(累积量约8g)”治疗,自诉蛋白曾转阴,2012年因复发再次住院治疗,完善肾穿刺活检,2012年病理提示:膜增生性肾炎,给予“激素+环磷酰胺(累积量约9g)”治疗,自诉尿蛋白再次转阴,2019年病情复发,调整为“激素+他克莫司”治疗,经治疗病情缓解,2021年停用“他克莫司”,激素逐渐减量,并加用“雷公藤”治疗,复查尿蛋白+-/+。院外规律服用“沙库巴曲缬沙坦、金水宝、雷公藤、达格列净、美托洛尔、钙片”等药物,期间复查肾功能一直正常。2月余前患者无明显诱因出现双下肢水肿,近半月加重,无脱发、光过敏、关节疼痛、口腔溃疡,未系统诊治。3天前无明显诱因出现低烧,最高37.5℃,伴咳嗽,为干咳,活动后憋喘,自服“复方氨酚烷胺片(作为医疗行业从业者,这个有点不应该)”,现为进一步诊治,来我院门诊就诊,门诊以“慢性肾衰竭(失代偿期)、肾病综合征、高血压病”收入院。患者自发病以来,小便量减少,体重增加5kg。
既往史:高血压病史10年余,高压最高190mmHg,平素规律服用“沙库巴曲缬沙坦”,血压控制欠佳,否认“糖尿病、冠心病、脑血管病”等病史,无乙肝病史及其密切接触者,2024-11-16行“右肘后肿切除术”,无外伤史。
体格检查:BP179/101mmHg,神志清,精神一般,心肺听诊未闻及明显异常,双下肢中度凹陷性水肿。
辅助检查:
2025.4.27 24h尿蛋白定量:5.14g/24h;
2025.4.27 尿常规:尿蛋白3+、白细胞3+、白细胞49.50p/ul、细菌计数305.8p/ul;
2025.4.28血生化:白蛋白30.10g/L,肌酐172μmol/L,尿素氮17.93mmo1/L,尿酸634μmol/L,二氧化碳19.5mmo1/L,钾4.6mmol/L;
2025.4.28血常规:白细胞3.09x10~9/L,血红蛋白123g/L,血小板89x10^9/L。
初步诊断:肾病综合征、急性肾损伤、高血压病3级(极高危)、代谢性酸中毒、肺炎、尿路感染?

















24小时尿量1.845L,24h尿蛋白定量15.9g/24h。


诊疗经过:入院后给予百令胶囊、雷公藤多苷片调节免疫,琥珀酸美托洛尔缓释片减慢心率,骨化三醇软胶囊、碳酸钙D3咀嚼片补钙,非洛地平缓释片降压,阿托伐他汀钙片调脂,依诺肝素钠注射液抗凝,碳酸氢钠纠酸,硫酸羟喹片抑制免疫,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g冲击治疗3天,注射用奥美拉唑钠护胃,人血白蛋白联合托拉塞米、塞米利尿,氯化钾缓释片补钾等药物治疗。2025-04-30给予甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g冲击治疗3天,后给予醋酸泼尼松片60mg治疗,因高钠血症调整为地塞米松9mg抑制免疫,间断给予环磷胺静滴(累积量1.3g),2025-05-20行肾脏穿刺活检术,术后病理回示:结合临床,符合弥漫增生性狼性肾炎:IV型伴急性肾小管损伤。国家级肾脏病中心会诊后2025-05-24给予甲泼尼龙琥珀酸钠0.5g冲击治疗3天,序贯为甲泼尼龙琥珀酸钠80mg治疗。患者2025-05-12 行右颈内静脉为肾透析临时静脉插管术,术后规律血液透析治疗,2025-05-24因“颈静脉置管不通畅”行右侧股静脉置管术血透治疗。患者症状减轻,今日出院。
出院诊断:慢性肾衰竭(衰竭期)、慢性肾脏病5期、肺炎、高血压病3级(极高危)、系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎Ⅳ型 代谢性酸中毒、肾褒肿、三尖瓣反流、肺动脉、高压(轻度)、肺水肿、胸腔积液、心包积液、血小板减少、肺结节。
出院随访:患者入院期间因大量蛋白尿,15.9g/24h(1.845L),重度浮肿,严重低蛋白血症,期间多次给与白蛋白支持、利尿消肿、抗凝、抗感染等治疗,包括激素冲击治疗,一度给与血液透析替代减轻心脏负荷等治疗,病情也出现了缓解,尿量恢复,一般情况良好,好转出院,随访结果如下:






患者病情于2025.6.15急转直下,发热(39℃),感染性休克 肠源性感染 皮肤软组织感染 肺炎于ICU给以抗感染,血浆置换等治疗,因病情危重,抢救无效死亡。
病例讨论
对于可能危及生命的重症肾脏疾病,积极保肾治疗,可能无法收到预期的效果,相反可能危及生命,针对此类患者,我们如何更好地去治疗,就像“壁虎断尾求生”或舍小家顾大家的方法,最起码可以保命啊!又或者说有没有重症肾脏病治疗方面关于如何割舍或权衡利弊的权威推荐?@论坛助手 @xiaospring