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病例从脉诊受启发使用桂枝汤治疗长期使用升压药的低血压患者

中医心内科医师 · 最后编辑于 06-02 · IP 广东广东
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病例仅作经验分享交流,不作为疾病诊疗依据或推荐

作为老丁香园的会员,多年未曾发帖了,今天发一个中医的帖子,我觉得很有意思,请大家指正。

血压是中医术语中所没有到,但是中医术语中“脉”、“血脉”等解剖术语是存在的,作为四大临床生命体征之一的血压无疑是最受临床重视的,笔者近期对两例长期(大于1月)的使用静脉升压药治疗的患者,从脉出发,辨证论治,使患者成功撤掉了升压药物维持,对更好的理解复杂科学系统指导临床辨证有了更深刻的理解,特录于下,供同道斧正。

案例简介:

黄XX,女,79岁,2024年12月10日因“胸闷气促3月,加重1日”入院,入院诊断:慢性心力衰竭、感染性休克、冠心病、重症肺炎、脑梗死、慢性肾功能不全、原发性高血压、2型糖尿病、高尿酸血症、阵发性心房颤动。入院前反复重症感染后血压偏低,波动于60/40mmHg上下,曾于外院抗休克,效果不佳,转入我院后使用去甲肾上腺素(0.5-5ug/min/kg)维持血压,血压维持在100/60mmHg。2024年12月10日查NT-proBNP 10165pg/ml。2025年1月6日首诊。

中医四诊:患者卧床,面色偏淡,鼻导管吸氧,右侧挠动脉有创血压监测中。腹部中线两侧肌肉偏紧张,无压痛。左侧脉诊浮取无力,沉取更弱,颈动脉及足背动脉可触及,浮缓。舌前1/3淡暗少苔,舌中后苔白腻偏浊,舌体有点部分少许剥苔。

处方桂枝汤加味,具体如下:

桂枝10g 白芍10g 炙甘草5g 生姜9g

大枣10g 豆蔻10g 苦杏仁15g 干姜5g

阿胶9g 鹿角胶9g 黄精15g 麦芽30g

共3剂,日1剂,分2次服用,饭后温服。

2025年1月7日逐渐下调去甲肾上腺素,1月8日撤去甲肾上腺素泵,血压维持110-120/60mmHg。2025年1月8日复查NT-proBNP 579pg/ml,比较前次检查指标明显好转。1月9日好转出院。

按语:

这个病人的特点是诊断是比较明确的,1月6日查房时主要问题就是低血压,去甲肾总是撤不掉,中医查房的目的看看能不能去甲肾撤掉。当时分析,病人清醒的,伸舌头他能配合的比较好。面色淡,排除虚阳外越的脱证。患者面色谈,舌淡暗,长期卧床,能不能诊断为阳气不足,应该说是有可能存在的,但是这个患者用了参附注射液和益气温阳的中药没有效果,说明将“升血压=益气温阳”进行组合的简单思路,失之粗浅。当时认为主要的诊断依据是脉象,右侧挠动脉是摸不到了,因为有有创血压监测没法摸到,然后颈动脉是比较弱的,足背动脉也很弱,浮取可得,脉管紧张度不高,心跳并不快,62次。

该患者长期使用去甲肾上腺素维持血压,血管在这个药物的作用下应该是收缩的状态,但是我们却得到的是浮缓的脉象,怎么解释和思考?

伤寒论讲太阳表症、麻黄汤和桂枝汤这个脉的差别,脉浮紧脉浮缓,这里的紧,讲的是脉动紧张度高的意思,相对应的,缓就是紧张度不高,迟缓的意思,而不是脉搏跳得慢的那种缓。

《伤寒论》第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

黄煌教授的经方体系重视方-病-人的关系,强调桂枝人或桂枝体质,该患者面色淡,腹部正中线两侧肌肉紧张,舌淡暗,符合桂枝人特点,再加上“脉浮缓”我们认为对应了桂枝汤证。

桂枝汤证所对应病机,虽有“卫强营弱”之说,但究其本质,此处的“强”,并非阳气充足的强,实则为阴阳俱损之后的相对性不平衡。证之于该患者,重病迁延,耗损真阴真阳,卫阳实无所依附而浮盛于外:舌淡暗、苔白腻偏浊,脉浮缓无力,均示卫阳虽有外浮之势,实则虚张声势。这个患者舌中后苔白腻偏浊,有郁滞的表现,根据舌的脏腑位置对应,考虑中焦的郁滞,所以加用干姜、豆蔻调中焦气机。另,该患者长期卧床,饮食减少,舌体有点部分少许剥苔,有阴伤的表现,加之心衰发病时间久,控制出入量的需要采用了限制水的入量及使用利尿剂的措施,也就是有伤阴的病因存在,所以加阿胶、黄精养阴,考虑阳中求阴,也加了一点鹿角胶,都是希望血肉有情之品确保化源有滋。只有在此基础上桂枝汤的调和营卫都功效才能得以发挥。

该患者久病不能脱离升压药物维持,我们通过“脉浮缓”这一关键信息,依循“营卫不平“是建立在阴阳俱不足的基础上这个思路,确定了桂枝汤的方证,应用滋生化源的血肉有情之品,适当调理中焦气机,从精、气的角度确保桂枝汤调和营卫的功能有发挥的基础,是在现代医学基础上的伤寒论用药法度的“圆机活法”式的应用,也取得了理想的效果。特此录出,以飨同道,也就正于方家。

慢性心力衰竭 (39)
感染性休克 (151)
冠心病 (460)
重症肺炎 (173)
脑梗死 (648)
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