肠镜学习个人心得体会

☞结肠镜总体技巧:尽量少充气充了要想着吸回来，有攀没自由度就重头再来先解开再进，不能硬推不能怕麻烦（手感要建立在量的基础上）。秘诀，右旋☞调腔☞吸气☞拉镜，注意左侧握镜旋转角度更大，等同于左左右的手法先过度左旋留出足够大的右旋空间。

☞手小的握镜手法：大拇指腹和中指及无名指控制大钮，大拇指尖和无名指配合来控制小钮，食指控制打气注水钮。

☞复杂的乙状结肠唯一的技巧是耐心，这种情况无论谁的右手都很费劲，要慢轻柔，避免穿孔，反复的短缩勾拉旋镜小距离推镜滑镜。

☞肠镜为啥时不时难做，就是忘记短缩的初心了，解攀往后拉的时候要顺着肠道想松开的方向调整旋拉，走不好还是有攀没完全解开。

☞拉镜子可以在比较直的腔盯住一个参照物，保持镜头前的参照物不动

☞腹部手术粘连的，长距离推镜那段，可以助手压腹再尝试通过

☞手上紧的时候成攀要敢于先主动回拉镜调整手感解攀

☞胖的肚子大的易成圈的以调硬1进镜，老年人瘦的不要调硬易穿孔

☞结肠息肉切完一定要吸气，否则肠腔是膨胀的，术后不适不能判断是电凝综合征还是穿孔引起的不适。

☞碰见憩室一定要寻腔进镜不要进憩室孔，不要打太多气容易穿孔

☞肛门退镜拍齿状线照片，证明你看完全结肠了留个证据

☞（慢就是快）不要忘记初衷一时图快，小心谨慎的处理好每一个皱襞

☞体位一定要摆好，床高和距离远近，屁股撅起来朝你，找到适合你自己的体位

☞时刻留意保持内镜肛门外的镜身到右手之间这一部分呈直线状态是极为重要的。

☞多拉拉，注意无效拉镜，当你拉了之后还是镜子不够，进镜困难，再往后拉到无攀甚至直肠再短缩进镜。

☞肠子感觉发粘，可以冲水润滑一下方便进镜

☞当进镜的时候肠腔晃动没有支撑力可以让助手压迫乙状结肠固定肠腔

☞感觉旋转没角度回到正位重新进镜

☞回肠末端不好进，可以漏点缝追随进去

☞当遇到手术黏连的锐角弯看不见腔可以轻微抖动镜子让腔慢慢打开，同时实现短缩乙状结肠。

☞插镜越过直乙交界（RS）后一般需要循腔向左或向右继续进镜至20CM左右，见到肠道走行明显处为stop处，稍进镜至刚刚越过的stop处，反复进行右旋，回拉，吸气，降低stop，直线化乙状结肠，把肠腔走向修正至画面右下方，套叠缩短乙状结肠，回归轴线，无攀通过stop进入降结肠。

☞刚开始就要追求无攀进镜，当自由度减弱，进镜阻力增大，前端前进不明显甚至不进反退矛盾运动时，提示攀曲正在形成，违背了沿轴线短缩的原则，此时不应继续勉强进镜，而应该退镜至镜身曲直，内镜恢复自由感，改变插入手法或结合腹部压迫改变体位等辅助手段，重新插入，追求无攀进镜，反复多次努力尝试后仍然无法实现无攀进镜时再短暂（带小攀软攀）进镜，并尽早解攀。从直肠开始就要严格遵循沿轴线缩短肠管的原则。

☞当肠腔内存在较多气体粪水时，应尽量吸除后再进镜，有助于消除气体粪水的容积占位效应，肠管角度变缓，回归轴线，有利于短缩，使肠管自动套叠。肠镜吸引孔在5点，可轻压大钮up，与粘膜保持一定距离，采用点按吸引，当肠壁松弛皱缩基本吸除时停止吸引。

☞尽量全程吸气 拉镜子可以调大小钮对着腔拉，往外拉的时候可以边抖镜子边拉

☞不要长距离拉镜，刮伤黏膜，找准位置拉镜，早拉镜早解攀，过去乙状结肠感觉不自由就解攀（旋镜往往＞90°，一般先尝试右旋抬高然后慢慢回拉，镜身拉出而镜头无明显后退甚至前进，右手感觉松弛自由感恢复提示解攀成功，如果右旋阻力很大应改为左旋压低回拉，镜头明显后退滑脱可再稍进镜越过弯曲然后右旋回拉，解攀要动作缓慢柔和，细致观察屏幕画面，切记动作粗暴造成穿孔，形成大攀硬攀不规则攀，解攀非常困难，万一形成应果断退镜至镜身取直重新插入）

☞乙状结肠缓慢短缩进镜一般不需要解攀，过去乙状结肠硬度调到2或许进镜更快。

☞压肚子可以把手指都张开，从下往上搂，这样覆盖面积更大

☞肠镜一定要留个大便的图，放图上，免得日后医患紧张

☞jiggling技术:将内镜退回数厘米，消除肠管的过度伸展，这种状态下前后快速移动内镜通过反复操作使肠管收缩套叠在镜身上。来回抖动找到肠腔方向，应该前后长距离，把肠子套到镜子上，就像套袖子的感觉（水平抖镜:当插入到一定深度，镜身前端与肛门之间由于注气过多不易短缩，此时可通过水平抖动镜身使肛门松弛气体排出体外，达到短缩的目的，有效的抖镜能听到气体经肛门排出体外而发出的噗噗声）

☞横结肠调硬左旋回拉到肝区，再右旋

☞乙状结肠手上感觉紧的时候，应该往后拉拉解攀，或者过去前面反方向的弯解开，而不是最后解，这是你过度右旋的原因

☞难做肠镜的乙状结肠小弯还是慢慢的拉镜往前进（推镜不理想的情况下）以退为进

☞现在的目的就是感知手上有攀，尽早拉直，减轻进镜阻力，追求自由度 不要一味带攀进镜

☞转弯的时候一定要看见腔再旋，顺着腔旋进去，和十二指肠不同

☞肠镜进的时候那边离前面腔近从那边旋，最近距离（左右旋）

☞“肠镜进入时 多退、少进”，退出来调正方向再进，拉镜子的时候要舍得往后多拉拉或许自由度很好

☞肠镜螺旋退镜，我觉着刻意用大小钮旋转练习大小钮配合也不错

☞第一次完成全程注水肠镜检查；对困难肠镜、可关闭气泵 全程注水 防袢、顺利达盲（注意用温水，肠道准备差要反复冲洗抽吸）

☞肠镜两步走:右旋进镜到降结肠（降结肠拉镜子容易解开），整理拉镜子调节自由度和方向再进镜回盲部

☞应该解攀进镜子 而不是要让别人压肚子（压肚子技巧:肚脐上两指压横结肠或下两指压直乙交界，左下压乙状结肠）

☞直肠乙状结肠水比较多最好吸一吸 不然容易从肛门流出来（根据情况）

☞当你感觉姿势不舒服，手上胳膊难受，回来调整方向再进，回拉解攀，右旋感觉到尽头时再把左手压低左旋试试

☞肠镜遇到宽肠腔要吸气否则存镜子

☞进镜腔远离你，可以吸气把腔拽过来，套上去

☞当你自由度好不结攀了，普通肠镜和麻醉肠镜一样好做

☞在乙状结肠拉镜过弯（所有的大弯），吸气靠近第二个弯

☞前面实在找不到腔过不去，可以把气吸掉重新进镜，或者反方向再旋镜进试试

☞困难肠镜总结:（看韩泽龙可能肠镜）以后做肠镜不要把中指放吸引钮上，防止不知不觉的送气造成进镜困难。直乙交界和过大弯应该拉着过，有大弯的原因还是气打多了

☞慧姐指点迷津:那是你一开始直肠就推了（一开始千万不要图快，大部分时间应该花到乙状结肠），你看到水就吸，吸的同时可能又打了很多气，不是很脏的话尽量不吸，吸的话打完气把气再抽回去，我觉得所有一切难做的原因就是气打多了，所有的stop都能找到，大部分可以回拉，确实有一部分回拉不了。

☞别着急，把水慢点吸干净，尽量不注气，否则会变成锐角，肠镜退镜吸水应该在5.6点位水平接触，当水不动的时候就说明吸到粘膜

☞困难肠镜可以带透明帽进镜 做肠镜的时候尽量别动大小钮，靠手旋进镜 透明帽不能硬怼，容易穿，感觉进回盲部方向不对，可以拉出来调整方向再进。

☞肝区旋到360度就不要再旋了 可以回去重新找位置进镜，当腔一个劲过不去可以回来吸气改变方向，等痉挛完再进腔。

☞日本人说只有六成人适合短缩，另外四成人（肥胖肚子大的等）还是要推，降结肠再拉镜解开，还要学会解攀，（解开攀的感觉是右旋往后拉感觉手上轻松镜子自由度好）不用特别注意Rb，Ra，记得直乙交界左旋，s-top右旋就可以了。

☞如果stop腔在上面，可以勾住上面腔慢慢的往外拉慢慢的右旋，拉了之后会把最高点拉下来（必要时可以down一下把肠腔压平，这个地方一定要慢，不要推镜打气，慢慢的旋进去，有的要尝试好几次）和直肠平行（做好这个就是世界级别），这也是擎着的劲，把腔调到右面再进镜（这是轴保持法百分之八十的精华）

☞肠王陈希物语:胃肠镜就是为东方人小手设计的，（还是擎着的劲把stop右旋回拉把它拉下来再进镜）直乙交界提前左旋，留下足够的右旋角度，stop方向在上面👆🏻或者右上↗ ，要右旋回拉转下去转到右下↘，走肠腔内径最短的距离过，困难肠镜把气吸掉或一点气不注气（一般直肠乙状结肠注水就可以顺利通过不要全程注水），注水肠镜通过。轴保持短缩和勾拉法不是一码事，轴保持短缩是尽量吸气不成攀防止成攀，所有的攀都是你自己造成的。快速前后进出抖动镜子是个好办法。注意小钮的使用，转镜没有角度可以试试小钮（为esd做准备）。肚子大的松的皮肤可以提前用腹带把肚子搂起来。陈希调硬度1-2进镜，软硬根据个人习惯，尽量不要加硬度做。直肠倒镜一般8-10公分倒，倒了之后再根据瓣的方向左右进镜。越是刚开始好做的往往后面肝区难做，镜子不够用，实在难做优先就退出来吸气注水重新做

☞如果一个部位尝试三四次仍进不去就考虑换另一种方法进镜（透明帽，注水，压肚子），并不要求所有的肠镜都到头，百分之九十八就可以，摇摇远看回盲部没有大的病变也可以，半小时做不到头可以换人用另一种方式做。（镜子自由度是好的，s-top在正上方，位置很高，up到底也够不着，左旋右旋也拉不下来，可以稍推镜进弯）右旋右旋360度回到原点仍过不去，可以回原位左旋可能就过去。

☞无名指放到大钮上，食管入口和十二指肠结合部缓慢看清楚

☞a 看到肠皱襞，缓慢插入b 超过肠皱襞后，轻轻送气后轻轻回拉c 吸引后，推送内镜

☞基本动作:右手旋镜、调腔、吸引，拉镜，注意时刻都要想着拉镜这样才能短缩，后面才不会没有镜子。

☞肠腔粪水比较多的时候腔的方向一般在水里

☞拉的时候尽量远离皱襞防止拉伤，肝曲

☞直乙交界顶着过到最后到不了头

☞s-top腔一般在右上角，先右旋之后往下打螺旋（因为是乙状结肠的走形）如果在左上角，可以左旋向上推大钮down，腔就下来了（直乙交界左旋进入后，边拉镜边上推大钮，见腔后右旋进入。）

☞“肠镜进入时 多退、少进”，退出来调正方向再进，拉镜子的时候要舍得往后多拉拉或许自由度很好

☞肠镜螺旋退镜，我觉着刻意用大小钮旋转练习大小钮配合也不错

☞第一次完成全程注水肠镜检查，抵盲耗时27min；对困难肠镜、可关闭气泵 全程注水 防袢、顺利达盲（注意用温水，肠道准备差要反复冲洗抽吸）

☞肠镜两步走:右旋进镜到降结肠（降结肠拉镜子容易解开），整理拉镜子调节自由度和方向再进镜回盲部

☞应该解攀进镜子 而不是要让别人压肚子（压肚子技巧:肚脐上两指压横结肠或下两指压直乙交界，左下压乙状结肠）

☞直肠乙状结肠水比较多最好吸一吸 不然容易从肛门流出来（根据情况）

☞当你感觉姿势不舒服，手上胳膊难受，回来调整方向再进，回拉解攀，右旋感觉到尽头时再把左手压低左旋试试

☞前后快速短距离抖镜子可以把腔晃开

☞前面实在找不到腔过不去，可以把气吸掉重新进镜，或者反方向再旋镜进试试

☞别着急，把水慢点吸干净，尽量不注气，否则会变成锐角，肠镜退镜吸水应该在5.6点位水平接触，当水不动的时候就说明吸到粘膜

☞困难肠镜可以带透明帽进镜 做肠镜的时候尽量别动大小钮，靠手旋进镜 透明帽不能硬怼，容易穿，感觉进回盲部方向不对，可以拉出来调整方

☞如果stop腔在上面，可以勾住上面腔慢慢的往外拉慢慢的右旋，拉了之后会把最高点拉下来（必要时可以down一下把肠腔压平，这个地方一定要慢，不要推镜打气，慢慢的旋进去，有的要尝试好几次）和直肠平行（做好这个就是世界级别），这也是擎着的劲，把腔调到右面再进镜（这是轴保持法百分之八十的精华）

☞肠腔粪水比较多的时候腔的方向一般在水里

☞拉的时候尽量远离皱襞防止拉伤，肝曲

☞直乙交界顶着过到最后到不了头

☞s-top腔一般在右上角，先右旋之后往下打螺旋（因为是乙状结肠的走形）如果在左上角，可以左旋向上推大钮down，腔就下来了（直乙交界左旋进入后，边拉镜边上推大钮，见腔后右旋进入。）

☞本人学习胃肠镜4个月，刚开始学肠镜时感觉到达回盲部很是高兴，但都是稀里糊涂进去的，看见回盲瓣才知道到达尽头。后来例数多了，才明白，虽然能到头，那是侥幸，没有技巧可言，期间每每碰到难的病例，都要老师接手，近段时间感觉还可以，过直乙时，一定耐住性子，腔在哪边就往哪边旋转，同时下压大钮，勾住后回拉，见腔进镜，吸气，再回拉，后面进入乙状结肠便是右旋，在有后拉张力的前提下旋转，目的是把肠管套叠于镜子上，然后回复中间状态，再右旋一步一步走下去。个人觉得吸气很关键。

☞乙状结肠找不到腔可以注水，水流的方向就是腔的方向，边进边拉镜子，保持一个倾拉着的劲。不要推，尽量吸过来，实在不行推了之后及时解攀，重点还是多做多体会。

☞要边吸边旋，把s-top从高点吸下来成一直线，就不会成袢了

☞乙状结肠尽量减少推镜动作，有攀要及时解开。因为找腔越困难，为了找腔，势必注气越多，气体是无形的，易走动的，气体是往上走的，势必造成腔越难找， 所以注气得用注水取代注气的作用，水是往低处流的，结合转动体体和压腹，相信会解决困难型肠镜操作。

☞佩璐轴保持法的真谛☞不着急脚踏实地的处理每一个弯☞把已经过掉的弯曲拉直。翻过皱襞内容:✔靠近弯曲前吸气拉镜，能使下一个弯曲角度变钝，上一个弯曲短缩。✔头端插入弯曲内，左右旋转镜身拉镜，寻找肠腔，✔在弯曲皱襞内点点打，点点吸，✔尽量不要推镜过弯，容易穿孔，上诉方法行不通时需要谨慎推镜过弯，有阻力和疼痛时马上停止，推镜越过弯曲后要立即吸气旋镜拉镜，越过较明显的弯曲后要及时吸气旋镜拉镜，过每一个弯都要做右旋回拉，让它成为习惯。肠道蠕动快，等收缩波完成后再进镜

☞制服直乙交界等于制服乙状结肠，佩璐傻子进镜法直乙交界从左侧过，过后的第一个乙状结肠的弯S-TPO从右边过，不会形成反a攀，无论此时弯曲在哪个位置上都要旋转镜身将其转至画面的左侧，左旋加大小钮操作向左越过直乙交界。

☞困难肠镜:前面看不见开口，不要去顶开，是顶不开的，应该找到合适的位置慢慢旋磨找开口，耐心等待旋转找腔

☞镜身直线化后从肛门到直乙交界S-TOP处为15-20CM，到乙降交界为30cm，到脾区为40CM，到肝曲为60cm，到盲肠为70-80cm。

☞看到皱襞后慢慢将镜身插入管腔，越过皱襞后，轻轻吸引空气，轻轻回拉，吸引后推动镜身进镜。不停的吸气，不停的再回拉

☞拉镜子滑出来，是因为你前面的弯没处理好，需要重新来一遍再进，大部分缓慢拉都滑出不来

☞很难分辨管腔时预测管腔方向在无名沟和皱襞的12点钟方向

☞在乙状结肠可以看到前面的弯就拉镜子，拉镜子往前进走，拉着解攀往前走，而不是一个劲推，感觉镜子紧实在不好做就退到头重新来

☞当前面没有肠腔，应该适当充气，找到腔慢慢旋进去，旋的时候就自动前进，不要推镜，找到这样的感觉

☞拉镜子的时候，尽量对腔拉，拉镜要缓慢，腔不好找可以盯住一个皱襞或血管，不能快速拉，因为使劲拉回弹的力有可能把肠壁打穿孔，应该边走边拉，不要最后拉

☞多吸气，多拉镜，旋转进，少推镜，拉镜子解攀一般不压大钮，右旋抬高拉左旋压低拉，缓慢拉镜，怕出来可以稍微压点

☞前面弯过不去，可以往后退退吸吸气，抖抖镜子，锐角变钝，旋镜进，到不了头，就拉镜子

☞肠镜五点位置吸水，胃镜是七点方向吸水，看显示屏棱角

☞由于乙状结肠弯曲较多，常有视野盲区，当进镜遇到盲区时，可使镜头先探入，再配合旋镜和轻打螺旋、送气，寻找与皱壁垂直的方向进镜，多可找到肠腔。若仍然找不到，可找反折点勾住镜头，轻轻回拉，配合上下稍打螺旋寻找肠腔。笔者在临床曾遇到“极品肠道”，经验性进镜行不通，只能盲探。但操作一定要轻柔，切不可盲目用力，以免盲区穿孔，造成不可挽回的医疗事故。若实在困难，可向前辈求助。

☞遇到肠腔相对较好（直、阔），不要着急推进，此时应先回正镜身和螺旋，抖镜、来回快速进出（Jiggling手技，图2），这样可以叠肠、减少结襻

☞当结肠镜在肠腔内自由度受限，进镜困难、进镜镜头倒退时，多考虑为结襻，即镜身扭曲打结。此时应暂停前进，回拉到相对较直的肠腔解襻（图3）。笔者常用右旋镜身、左手内收法解襻，多可解开。以突感进镜顺畅，进出旋转得心应手为准。若实在解不开，可拉回至直肠重新进镜

☞重点:肠镜视频反复看反复练，肠腔痉挛要稍微等蠕动完，每个人肠镜不一定一致。

☞右手与肛门平行进镜，直肠需要过三个瓣（可以慢慢剥开）到达直乙交界s-stop（约15CM处），达到这个位置前一定不要结攀，s-stop这个位置容易结攀（做过手术的难度较大的可以让助手压迫脐下2CM），大多数人是先缓慢靠近左旋+up过弯，出来腔再右旋（此时可以左侧握镜），乙状结肠应该不断右旋，进镜不用太多 主要是靠旋转的力量，吸气到下一个弯，不时的拉拉镜子，过每个弯的时候一定要习惯性回拉（因为过弯的时候多少都有推镜的动作会形成一定的攀，推完之后立刻回拉一下），过乙状结（不要一味的推镜子否则很难，特别是弯一定旋转进，看见大腔可以尝试吸气）肠在体外成攀，当感觉左右自由度和直肠一样乙状结肠就被取直了，当没镜子，自由度不好，手发紧的时候，先右旋抬高右手180度（如果不旋往后拉感觉是解开了但是最后还是重复以前的攀），长距离拉镜子，如果感觉越拉越紧力越大说明方向反了，可能是反a攀应该压低左手左旋180度回拉，一般到降结肠才可以感觉解攀。（到了脾区如果镜身往里面进视野没有进说明乙状结肠被顶起了攀可以让组手压乙状结肠）过了降结肠或横结肠的弯，就可以尝试回拉镜子吸引往前走到底回盲部

☞右旋找不到腔，说明气打多了成锐角，这种情况可以冲水，利用水的重力把锐角变成钝角，也可以把气吸出来重新进镜。轴保持短缩法核心是吸气把腔套镜子上，今天失败的原因乙状结肠改变了原有的形状进镜，全程应该是缓慢点点吸气，不应该都是充气，直乙交界不用推镜，距离短，旋着进左右找腔就可以

☞持镜：右手高度与肛门平行，右手握住离肛门口20-30cm处的镜身循腔进镜左旋+UP--到达Rs（越过两个皱襞后）--回正+右旋；（拉镜的时候一定要对着腔，再缓慢吸气）吸气+右旋（UP）+拉镜（乙状结肠进入降结肠、肝曲进入升结肠）沿着本来应该有的形状进镜（把已经进去的肠管拉直）---轴保持法打气不要太多：点吸点打坚持顺时针加向上来寻找方向进镜。原则上，所有肠腔形成的弯曲， 都可以通过向上加旋转、回拉的方法来寻找得到。吸气的位置：视野过好的肠腔中，两个弯曲之间的直线肠腔中（弯曲前），翻过一个弯后就吸气，让下一个弯接近内镜头端。打气的诀窍：打气要在头端位于弯曲的皱襞间，点打气 （平时手离开打气钮），打出气的记得吸回来吸引：尽量吸取水分，特别是在弯曲近端，吸引的同时必要时打气（注意不能像胃吸水一直打，初学者可以不打），据肠道情况翻过皱襞的细节 弯曲前吸气，使得弯曲角度变钝头端插入弯曲内，左右旋转镜身拉镜，寻找肠腔在弯曲皱襞内点打点吸尽量不要推镜过弯，推镜过弯后立即吸气右旋拉镜越过较明显的弯后要及时吸气旋镜拉镜过了一个弯不要着急进镜通过直乙交界：从左边过；直乙交界过后的第一个乙状结肠的弯从右边过右旋拉镜：右旋是指镜身像顺时针方向拧一下，然后松开让其回到原来Free的位置。右旋拉镜时需要做的事：旋镜时，左手要调节大小扳钳，使镜头端可以停留在肠腔内。肠腔是直的，提示前方弯较为锐利，此时一边右旋镜身，一边进镜，尽可能缩短肠管，使弯曲变为钝角。碰到无法处理的问题时吸气右旋拉镜。过了乙状结肠可以调硬内镜。肝曲：吸气吸气、拉镜、头端掉进去深吸气左侧卧位压迫横结肠、乙状结肠末端回肠：越过回盲瓣--拉镜---向左旋进入（越过回盲瓣--左旋+UP），下压大板钳（UP）时镜头要朝向患者背侧