病例利用高密度标测比较不同部位起搏下左室激动模式

病例信息

【病例概述】

•      女性，85岁

•      因“反复活动后胸闷心悸1年，加重10天”入院

•      既往有胆囊结石、肝囊肿、甲状腺结节病史

•      外院Holter提示：房扑伴不等比下传，最长RR间期8秒

•      外院心超：LVEF：56%。左房增大，主动脉瓣退行性变伴轻度反流，二尖瓣轻度反流

•      目前诊断：持续性房扑伴间歇性房室传导阻滞，慢性心功能不全（NYHA II-III级）

•      入院后心电监护提示反复出现长间歇，予临时起搏器植入保护

•      完善术前检查，排除禁忌症后，拟行电生理检查、导管射频消融术及起搏器植入术

【电生理检查】

体表及腔内心电图

问题一：

1.      基础心律是什么？

2.      房速或房扑的可能起源于哪里？

【高密度标测及射频消融】

左房三维高密度标测图（Boston Scientific Rhythmia）

问题二：

1.      根据标测结果，诊断是什么？

2.      可能的电生理机制是什么？

【起搏器植入及左室标测】

A和B，心室导线植入过程中X线影像。两根3830导线分别位于希氏束（His）及左束支（LBB）位置。CS：冠状静脉窦，RVa：右室心尖，Orion：高密度网篮。

自身节律（CS起搏）下左室高密度标测图，高亮显示区域均可记录到p电位（红色箭头），提示左室间隔面希蒲系统分布区域。注意心室肌的最早激动位于间隔前1/3位置，瓣环激动晚。MA：二尖瓣环，LAF：左前分支, LPF：左后分支。

C，窦律下His位置的3830导线记录到的His电位（红色箭头）。D，His起搏下电图及左室高密度标测图，左室心肌最早激动位于间隔前1/3位置，瓣环激动晚。注意His起搏下体表ECG QRS波形态几乎与窦律下一致，LBB通道及间隔部高密度标测导管（B6-7）记录到的早于局部V波的P电位（蓝色箭头），提示His选择性夺获（selective capture）。

E，窦律下His导线记录到的His电位（红色箭头）及LBB导线记录到的LBB电位（蓝色箭头）。F，LBB起搏下电图及左室高密度标测图，左室心肌最早激动位于间隔前1/3位置，激动朝向瓣环传导。注意LBB起搏下体表ECG QRS呈右束支阻滞（RBB）形态。

问题三：

His通道的逆传His电位（红色箭头）及LBB通道上的分离V波（黄色箭头）提示什么？

A，右室高位间隔（RV high septal）（LBB导线的Ring电极）起搏下左室高密度标测图。可见左室最早激动位于间隔近瓣环处，激动朝向心尖传导。注意LBB及His通道上非常延迟的电位（蓝色及红色箭头）提示高位间隔起搏后心肌缓慢传导到并通过蒲氏纤维网逆向传导到His。

B，右室心尖（RVa）起搏下左室高密度标测图。可见左室最早激动位于心尖部，激动朝向瓣环传导。LBB及His通道同样可以记录到逆向传导的电位（蓝色及红色箭头）。

最终根据术中起搏阈值及远期安全性考虑，保留LBB导线，旋出His导线并放置右心耳导线，连接双腔起搏器。

【总结】

自身及不同部位起搏下电生理参数比较

问题四：

以上不同起搏模式下左室电生理参数的测量结果提示何种起搏模式下左室的电学激动与自身接近？