病例主动脉瓣生物瓣置换术后6年，EF值25%，左室(舒张末)直径93 mm，这位患者该何去何从？

感谢 @ 浙江省人民医院-心脏大血管外科 王树伟分享的病例：

病例介绍

患者男性，62岁，反复胸闷气促6年，再发伴乏力7天。

简要病史：

患者6年前无明显诱因出现胸闷气促，大约持续数分钟至数小时坐立后好转，无胸痛，无呼吸困难，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，至我院心胸外科就诊，查心脏彩超提示：主动脉瓣关闭不全。诊断：为“1.心脏瓣膜病2.心功能Ⅳ级3.扩张型心肌病4.主动脉瓣关闭不全”，行“主动脉瓣置换术”。 术后恢复尚可，胸闷气促症状明显好转。

1年前再次气急，持续不缓解，来我院就诊，考虑心力衰竭，查心脏彩超提示EF：16%，予以利尿等治疗好转后，于2021-04-16 排除禁忌后行心脏除颤器置入。2021-08-26我科排除禁忌后行CRTD升级，植入ST.JUDE？3249-40Q脉冲发生器，手术过程顺利。2022-11-4我科复查动态心电图：三腔起搏心律,呈VAT、DDD等方式,起搏器功能未见异常。

7天前无明显诱因下出现四肢乏力，夜间能平卧，偶有活动后胸闷气促，现为求进一步诊治，拟“慢性心功能不全急性加重”收住。

既往史：6年前我院行主动脉瓣置换术、20年前行胆囊切除术，右侧 髌骨手术，2021年4月16日我院行心脏除颤器置入术；2021-08-26 行CRTD升级，植入ST.JUDE 3249-40Q脉冲发生器。

长期用药：立普妥片[阿托伐他汀钙] ，(国采)恩存片[氢氯吡格雷] ，美托洛尔缓释片[倍他乐克]，螺内酯片，托拉塞米片，可达龙片[胺碘酮] ，地高辛片。

辅助检查：

(2022-11-02)急诊脑钠肽+肌钙蛋白I(心衰、心梗、冠心病、离休)(全血)：B型钠尿肽 2834.9pg/mL↑；

(2022-11-14 )急诊脑钠肽+肌钙蛋白I(心衰、心梗、冠心病、离休)(全血)：B型钠尿肽 1218.4pg/mL↑；急诊生化(血浆)：肌酐 156.7μmol/L↑；急诊脑钠肽+肌钙蛋白I(心衰、心梗、冠心病、离休)(全血)：B型钠尿肽 1643.5pg/mL↑；

(2022-11-15 09:29)生化(血清)：肌酐 172.4μmol/L↑；肾小球滤过率估算-EPI 36.05ml/(min·1.73m^2)；总胆红素 35.9μmol/L↑；

超声心动图+应变成像

超声描述：

主动脉瓣生物瓣置换术后：

1、升主动脉及主动脉窦部增宽，左心增大，左室呈球形，心尖四腔心切面测量左房大小

42mm*54mm，右房大小33mm*46mm，右室相对小。右心内可见起搏器导线回声。

2、室间隔与左室壁厚度正常，心肌回声偏低，左室壁向心运动不协调，运动幅度呈弥漫性减弱。左室心尖部心肌厚度约8.5mm，心尖部可见少许纤细肌小梁回声，心腔内未见明显血栓。

3、主动脉瓣位生物瓣瓣环固定，瓣叶回声清晰，启闭无受限，瓣周未见明显异常回声。

二尖瓣前叶稍厚，活动度可，后叶活动僵硬，关闭不严。余瓣膜未见明显器质性病变。

4、右心功能评估：TAPSE=18 mm；右室舒张期面积约11.2cm2，收缩期面积约3.5cm2，右室FAC=68%；下腔静脉未见增宽。

5、左室心肌应变成像：左室各个节段心肌应变值普遍减低，第2、3、5、6、8段呈反常收缩趋势，左室整体长轴纵向应变LV-GLS明显减低约为-4.7%（正常参考值约-20%），收缩期达峰时间PSD约161ms。

初步诊断：

1、扩张型心肌病（充血型心肌病）；

1.1、心功能IV级(NYHA分级)AHC分期D级，INTERMACS分级3级；

1.2、具有心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)；

2、升主动脉扩张；

3、急性心力衰竭；

4、主动脉瓣生物瓣置换状态；

5、完全性左束支传导阻滞；

6、原发性高血压；

7、冠状动脉肌桥；

8、胆囊术后；

9、陈旧性肺结核

讨论：

1.面对心室辅助装置和“一心难求”的心脏移植，终末期心衰患者该何去何从？

2.如何评估患者左心室辅助装置适应证？如何评估围术期右心衰的风险？

3.对于这位既往正中开胸手术的病人，左心室辅助装置植入手术策略应如何选择？

（3 天后公布答案，言之有理有丁当哦）

病例提供者：浙江省人民医院-心脏大血管外科-王树伟