伤寒论名家解读汇编——第45条
注:1、以下是历代名家对伤寒论解读观点的出处索引,可以为大家对比阅读提供参考;2、因时代不同作者所引用的伤寒论版本差异,整理遗失等客观原因,部分条文解读或有缺失敬请谅解!

第45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
成无己《注解伤寒论》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
经曰:柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆,则其类矣。
方有执《伤寒论条辨》
太阳病,先发汗不解而复下之,脉浮者不愈。浮为在外而反下之,故令不愈,今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。
反,音板,下仿此。复,亦反也,此总上二条而申释之,重致反复叮咛戒谨之意。
喻嘉言《尚论篇》
太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。
见已下其脉仍浮,证未增变者,仍当亟解其外也。
张志聪《伤寒论集注》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当先解外则愈,宜桂枝汤。
此言先汗、复下,仍脉浮而不愈者,先宜桂枝汤以解外也。
张锡驹《伤寒论直解》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当先解外则愈,宜桂枝汤。
此言脉浮在外,虽先发汗不解,亦不可下,仍宜桂枝汤以解外也。
尤在泾《伤寒贯珠集》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。
既汗复下,邪气不从表散,而又不从里出者,以其脉浮而冲邪在外,故虽复下之,而病不愈也。夫病在外者,仍须从外引而去之。今虽已汗下,而其脉仍浮,知其邪犹在外,故须桂枝汤,解散外邪则愈。少阳篇云;柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解,与此同意,所当互参。
柯琴《伤寒来苏集》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
误下后而脉仍浮,可知表症未解,阳邪未陷,只宜桂枝汤解外,勿以脉浮仍用麻黄汤也。下后仍可用桂枝汤,乃见桂枝方之力量矣。
吴谦《医宗金鉴》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
【注】太阳病,先发汗表未解,仍宜汗之,而复下之,治失其宜矣。脉浮者不愈,盖以脉浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今误下未成逆,脉仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝汤解外则愈也。
【注】程应旄曰:愈不愈辨之于脉。其愈者,必其脉不浮而离于表也。若脉浮者,知尚在表,则前此之下,自是误下,故令不愈。从前之误,不必计较,只据目前。目前之证,不必计较,只据其脉。
脉若浮,知尚在外,虽日久尚须解外则愈。有是脉,用是药,亦不以既下,而遂以桂枝汤为不中与也。
陈修园《伤寒论浅注》
太阳病,先发汗,不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
【注】未汗遽下之,既以桂枝汤为救误之法;先汗而复下之,亦藉桂枝汤为补救之资。
太阳病,先以麻黄汤发汗,既汗而犹不解,正宜以桂枝汤继之。而竟不用桂枝汤而复下之,此粗工泥守先汗后下之法,不知及脉理故也。脉浮者,不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。
此一节,言先汗后下,察其脉浮病不解者,仍宜用桂枝汤以解外也。言外见麻黄汤后继以桂枝汤为正法也。
陈伯坛《读过伤寒论》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
本条又两曰在外,一曰解外,读者生厌矣。吾谓非三复外字,恐未会心一浮字也。本论开宗曰脉浮,长沙至此始授人以浮字诀。因下文脉浮病在表二语,与本条浮为在外句不相符。可发汗宜麻黄汤二语,与上文当以汗解宜桂枝汤二句亦不符。则凡发汗汗解未分晓者,皆浮脉未分晓者也。书太阳病,病阳浮也。非所论于可发汗之浮脉,宜行解外法。先收回其阳浮,未解病,先解浮也。乃发汗惟恐后,先以市上浮散品为尝试。麻黄且未中与,况他药乎?书不解,非徒谓外证仍在也。指正邪未划分界线,浮邪尚与浮阳相薄,浮脉一如前状也。昧昧者只知病不解,只知汗药提升太过,而复下之,以为降下即所以解上也,殊不自知其倒也。曰脉浮者不愈,长此脉浮耶?浮有浮之异样,未下之浮,邪浮于阳。既下之浮,阳浮于邪。特浮与浮搏,无非拍合不同之浮,不得不以浮字括之。脉浮云者,对混视浮脉者言浮也。就以浮论,阴弱已缩入阳浮之中。足太阳必为下药所窜,遂失却本来之弱脉。可想见其浮状之辗转,乃邪正互为其辘轳。不特介在解不解之间,并欲解之朕兆而亦无,殆不愈而已。夫脉浮且不愈,断非脉沉始愈矣,尚有何脉可以速愈耶?申言之曰,浮为在外,与沉为在里适相反。下药焉能愈外证乎?误会者可废然返矣。无如主下乃庸工之惯技,正因外邪不肯下,思以反对其在外,强逼使之下。以为一次下之不愈者,再次下之而愈,未可知也。特斥之曰故令不愈,初不过汗下之误,非有意令其不愈也。若明知其不愈而反下之,是有意令不愈,再误甚于初误多矣。以不愈之脉失其常,迁延而迄于今兹,足征其日积之下药未过去,精气不能为后盾也。今而后如有愈脉呈露者,必微汗有续出之机,却浮其邪,非关下药有转圜之力也。书今脉浮,恰合未发汗以前之浮象。故知阳气固在外,邪气尤在外。浮邪气者阳,浮阳气者汗,俨有浮上加浮之涌现,又不得不以浮字括之。曰当须解外则愈,则愈二字又何消说耶?假令不先发汗,就令不解外亦自愈。经一再下后,就令解外亦不愈。至今脉有愈兆,当解外而不解外尤不愈。如欲其愈,必须解外。曰宜桂枝汤主之,宜字有警觉之意,主字兼提撕之词。句中又释两故字,欲人寻绎浮脉之异同,悟出外证表证之异同。外之缓,表之紧,不言浮,又与浮有异同。其余浮脉不胜书,识浮始可与言脉,识不浮始可与言浮也。
曹颖甫《伤寒发微》
太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。(44)
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者,不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当先解外则愈,宜桂枝汤。(45)
此二节,申言外证未解,虽有阳明证,不可下之之例。太阳伤寒,始病则在皮毛,既而血热与表寒战胜,热发汗出,便当痊可。其不愈者,则其病已在肌腠,桂枝汤其主方也。但病在肌腠,至于发热汗出,其病已近阳明,间有渴饮汗出而热不解者。设不明其病在肌腠,而以承气下之,则肌腠凝冱之湿邪,既不能随下而尽,而中气一虚,反以牵掣其外出之路,故曰下之为逆。若夫先发汗不解,而见燥渴恶热之阳明证,于是本先汗后下之例,复用承气汤以下之。设外邪已解,直当一下而愈。无如病者尚见浮脉,浮脉在外,故伤寒则见浮紧,中风则见浮缓,所以别于里证也。今病者反见浮脉,故不当一下而愈,所以然者,以其人虽有阳明里证,风邪犹在肌腠,里热反为外邪所吸,虽用硝、黄,不得下行,故曰当先解外则愈。此正表解乃可攻里之旨,非谓必无里证,并非谓不可攻下也。不然,仲师但言解外则愈可矣,何必曰先解外乎?
恽铁樵《伤寒论辑义按》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。(柯本删”而反”以后十四字。)
成无己云:经曰:柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡汤证仍在者,复与柴胡汤,此虽已下之,不为逆。则其类矣。
钱璜云:中风本应解肌,不当发汗,即用桂枝汤,亦有如水流漓而疾不除者。况前条亦有初服桂枝汤,而反烦不解,必待先刺风池、风府,使风邪得泄,然后却与桂枝汤则愈者。可见表证未解,未可遽用他法也。医见汗后不解,疑其邪已入里,而复下之,仍见浮脉而不愈者,何也?因浮脉为风邪在外,不应反下之。下之而不愈者,以药不中病,故令不愈也。今以脉仍浮,故知邪仍在外,幸而犹未陷入也。当须仍解其外邪则愈矣,宜以桂枝汤主之。
冉雪峰《冉注伤寒论》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
冉雪峰曰:此两条(44、45),未下用桂枝,下后仍用桂枝。汗之,表当解未解,用桂枝;下之,表将陷未陷,亦用桂枝。此可看出桂枝汤的泛应曲当。虽比较汗下,两两并衡,意义仍是着重在外证方面。前条浑言太阳病,未明言中风伤寒,意甚赅括。各家多就中风方面解,义虽可通,殊嫌执着。外未解亦浑含,既未详证象,亦未详脉象,总之即属外证,当从外治,不可下,下之为逆。此是言治疗乖错的逆,不是言病证转变的逆。外证罢,乃变逆。外证未解,逆未构成。如后百四十八条,柴胡证下之,柴胡证仍在,虽已下之,不为逆,是其明证。若释为证逆,于外未解说不去,且此四字,康平本系小字旁注,本条词意简略,补注此句,义蕴显昭。不意后人既在这个精确处,反弄成隔阂处,实为懵懵。后条文词重复折叠,自叙自解,既是申言上条意义,并无其他特殊新鲜。康平本低二格写,明示不与原文同列,疑非仲景语。柯韵伯谓汉文无此繁音,颇有见地。先汗后下,本不为逆。可是外未解,脉尚浮,下焉中的。外而攻里,这个疗法,违反病机,实为不逆之逆。观下后脉浮,则前此原浮可知。早先用下,实为孟浪,汗后表和里未和,本当下,下后表邪内陷,知犯何逆,以法救之,不当在汗,此为正法。但如汗后无里证,类似表而再表,何必用下。下后有表证,陷而不陷,仍当用表。此是真际现实主义,亦即是灵变活用原则。正者正治,反者反治,随其所治,以平为期。随病立法,不泥法治病,执柯伐柯,其则不远,凡病均可作如是观。得其精髓,适应无穷,尚何歧异疑难之有。
胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
“故在外”也行,在成无己本搁个“知”字,“故知在外”也可以。
中医有这么一个说法:汗下,发汗不好了,然后就吃泻药。这是一个陋习,是不对的。庸俗陋习啊,这一段就说明这个(陋习)。“太阳病,先发汗”,应该先发汗,就是用麻黄汤发汗,病没好,这不是错误啊,真正的重感冒也是一样,像我们遇到流感,你给他吃发汗药,由于病重,不是一下子就能好的。病没好,大夫应该看之所以没好的原因,根据现在的证(思考)应该用什么药。这个大夫粗心,他一看发汗不好,“而复下之”,发汗不好,我再给吃泻药吧,有这么一种大夫,但不是人人都这样子。“脉浮者不愈”,给患者吃泻药的时候要看看脉呀,(如果)脉还浮,外不解,那吃桂枝汤就对了。
所以先发汗不解,那就是外不解,应该吃桂枝汤。这个大夫没这么来治,他给吃泻药了,吃泻药的时候,脉浮者不愈,因为脉浮,外不解,吃泻药是误治,这个病还是不会好的。什么道理呢?底下就解释了,“浮为在外,而反下之,故令不愈”,根本原因是这个病还在外嘛,到里边治去了,吃泻药不是治里嘛,所以这个病不好。那么现在发汗了,又泻了,这阵儿再看看脉还浮,所以病仍然在外。在外,你就“当须解外”就好了嘛,给他吃桂枝汤就行了。
这里头你们看出来了没有,桂枝汤证与麻黄汤证用药有个定法:发汗后,下之后,(如果)表不解、太阳病不解,不能再用麻黄汤,都要用桂枝汤。可见桂枝汤是最平稳不过的药了。就是用了桂枝汤,表还没解,也还要用桂枝汤,不能用麻黄汤,这是定法,这在临床上挺重要。就是我们用麻黄汤给人家发过汗了,然后你再用银翘散也不行,薄荷还是发汗的,必须用桂枝汤。这是外不解,不是表不解了,已经发汗了,透表出汗了,所以这个地方挺重要。
我们就看出来中医对外表(之治要精细辨方证),外表(之病)就是咱们得了普通感冒,不是随便(用辛温发汗法就行)。现在咱们讲立个法吧,就是辛温发汗。我们讲这些都是辛温发汗,应该用哪个方剂呀?他提出(不能用麻黄汤而要用)桂枝汤,就是要辨方证。原则上应该用辛温发汗,它是太阳表证嘛,但是各个(辛温发汗的方证)不同。
我们还没讲完太阳篇,还早着呢,发汗就是这样子复杂!应该用葛根汤的,你要用了桂枝汤是绝对不行的,用麻黄汤也绝对不行,不但无效,反而有害。所以方剂搞不清楚,不能治病。
我们看这个书也看出来了,这个书上方子本来不多,非要记熟不可,不但要记它的药味、分量,而且还要知道这个方剂适应的一切,你这样才能治病。其实这很好明白,又好学,不是难学,你记住这个(方剂的适应证)就能治病,记不住不行,你光谈论理论不行,我们看到这儿就看出来了,解表方剂这几个都不一样。你看大青龙汤证很像麻黄汤证,那个证候你要用麻黄汤是绝对不行的。后面说“伤寒,脉浮缓,身重,乍有轻时”,那根本就是个水气病,用麻黄汤就更不行了。(大青龙汤那条开头)说太阳中风,特意搁个中风,怕你用麻黄,那一段语句很好啊。后世注家越注释就越让读者走邪路,说又治风又治寒,风伤卫,寒伤营,大青龙汤就治营卫两伤,哪有这些事呀!不是的,(仲景)他这个文章都有用意的,在这儿(用一些特殊词语,如中风、伤寒)特殊加重,引起你注意,这个不是(单纯的)麻黄汤证,可是有麻黄汤证同时有越婢汤证,你要分析这个方剂,就能明白这个。你要不分析方剂,你就不清楚。
今天就讲到这里。你们自己回去看啊,提出问题才好呢,大家讨论。每个礼拜咱们有两个钟头的时间呢,咱们有时间探讨,大家提出来,一个人提出问题,大家都可以研究研究。也可以看看别的书,《医宗金鉴》还是后世很有地位的一本书,可以看看,与这个书(《伤寒杂病论》)做个比较就知道了。这个书还是有研究价值的,还是要紧的。中医在张仲景以前没有方书,就没有咱们现在说的辨证论治这套东西,从这个书开始(才有)。所以这个书也就是我们辨证论治最原始的材料,可以这么看。这个书搞清楚了,我们通过这个书对辨证论治是怎么个方法方式(进行了解)。你想刚才我们讲的方剂的适应证,这就跟我们现在(中医教材)讲的不一样。像桂枝汤从开始讲到现在,老不把它丢下,翻来覆去讲它的应用、不可用、加减、与其他方剂的比较,反反复复讲。所以,(方剂适应证)容易理解,不是不容易理解。下次大家准备问题,有问题我们提出来。我也愿意跟你们讨论,我也进步!
任应秋《伤寒论语译》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
【校勘】《玉函经》、成无己本:“故在外”作“故知在外”。《玉函经》《脉经》《千金翼方》:“当”字下没有“须”字;“解外则愈”,作“解其外则愈”。成无己本:“汤”字下有“主之”二字。
【串解】钱潢云:“表证未解,未可遽用他法也,医见汗后不解,疑其邪已入里,而复下之……下之而不愈者,以药不中病,故令不愈也,今以脉仍浮,故知邪尚在外……当须仍解其外则愈矣,宜以桂枝汤主之。”
太阳表证,用发汗法解表,这是正确的。但有些时候,因为病人体力的不同,经发汗病仍不愈,所以桂枝汤有服至二三剂的,就是因为表证还在的缘故。这条告诉我们,认证要确,治疗才准,毫无主见的,不要轻率临床。
【语译】太阳表证,经过发汗不愈,应观察他的脉症变化情况,来作继续治疗的依据,不要轻率地就用泻下剂。等到泻下后病还是不好时,才诊察到病人的脉搏是浮脉,幸而表证还在,没有变坏,这时便应当立即用桂枝汤一类的解表剂进行治疗,使其得到彻底的解表而好转。
刘渡舟《伤寒论诠解》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤主之。
【解析】
本条论述太阳病汗、下后不解仍可再汗。
太阳病,本应发汗而解。今“先发汗不解”,说明可能为表里同病,或汗不得法,或病重药轻,以致一汗不解。既然表不解,就应再以汗解,虽有里证亦不应攻下。否则误下必伤正气,可引起表邪内陷,变生他病,今表不解而复下之,察其脉仍见浮,说明病邪仍在太阳之表,没有内传。“浮为在外,而反下之,故令不愈”,是自注句,指出病不解的原因是当汗未汗,而反用下法则误。由于病为汗下之后,故虽应再汗,亦不可用麻黄汤峻汗,当选用桂枝汤为宜。
太阳病,有一汗不解可以再汗之法;阳明病,有下后余热复聚,可以再下之法。临证以辨证为准,有是证则用是法,切不可动摇不前。
倪海厦《伤寒论》
太阳病先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,须当解外则愈,宜桂枝汤主之。
如果刚开始桂枝汤,给病人发汗没有好,又误攻下,攻下了以后,病人脉还是浮的,代表表证还在,没有好。浮为在外,而反下之,故令不愈。病在表如果攻里,走错方向了,今脉浮,故知在外,须当解外则愈,宜桂枝汤主之,所以桂枝汤非常的好用。
张胜兵《张胜兵品<伤寒>》
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
以下解读内容为精简版,详细解读请查看:第35讲 张胜兵品《伤寒》之太阳病(42-45条条文)
这条的意思就是说,太阳病,先用了发汗的方法,表邪并没有得到彻底的解决,又用了下法。这个时候脉象仍然是浮脉,说明了表邪仍然没有解决。反而用下法来治疗,所以他是不会好的。现在脉是浮脉,邪气还在表,还是应该用解表的方法来治疗,还是继续用桂枝汤来治疗,。
为什么他会不吝笔墨地在这个地方重复呢?就是为了强调,告诉大家表证没有解的时候,即便是你用了发汗的方法没有解决,你的方法可能是对的,只是有可能是汗不得法,或者是由于病人体质的不同,因此请你不要放弃解表的方法来进行治疗。
比方说你用桂枝汤的时候,或者是你忘了给他喝稀粥发汗,这个没有到达一定的程度,很有可能你解了表,用了桂枝汤,他表证仍然没有解除,这个时候你就不能认为是不是我要改用下法。这么做是不对的,你还是要用汗法,只不过这个汗法没有彻底的用好,或许是没有用喝稀饭的方法,或者是你没有盖被子捂汗的方法,或者是体质不同。
当然这里说的是桂枝汤,在临床当中麻黄汤也是这样的。