伤寒论名家解读汇编——第30条
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第30条:问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
成无己《注解伤寒论》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语,师曰言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏则止其谵语,故知病可愈。
阳旦,桂枝汤别名也。前证脉浮自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,与桂枝汤证相似,是证象阳旦也。与桂枝汤而增剧,得寸口脉浮大,浮为风邪,大为血虚,即于桂枝汤加附子温经以补虚,增桂令汗出以祛风。其有治之之逆而增厥者,与甘草干姜汤,阳复而足温,更与芍药甘草汤,阴和而胫伸。表邪已解,阴阳已复,而有阳明内结,谵语烦乱。少与调胃承气汤,微溏泄以和其胃,则阴阳之气皆和,内外之邪悉去,故知病可愈。
方有执《伤寒论条辨》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
胫,音幸。
此申释上文意。象,似也。阳以风言。且,晓也。言似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义,且明治不可苟,序不可紊,以致戒慎之意。末后不复言若重发汗以下一节者,以其或然或不然故也。
喻嘉言《尚论篇》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言:夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
附答门人问辞,求正四方道契。
门人问曰:证象阳旦,成注谓是桂枝之别名;方注谓阳以风言,旦,晓也,似中风分晓,以不啻中风,故设难详申其义。一主药,一主证,二家未知孰是?答曰:主药则既名桂枝,云何别名阳旦?是必一百一十三方,方方皆有别名,然后可。主证则既似中风,复云不啻中风,果为何证?且训旦为晓,尤为牵强不通。二家于此等大关系处,尚且昏昏,后学安得不面墙耶!夫仲景之圆机活法,妙在阳旦、阴旦二汤。阳旦者,天日晴煖,以及春夏温热之称也;阴旦者,风雨晦冥,以及秋冬凉寒之称也。只一桂枝汤,遇时令温热,则加黄芩,名阳旦汤;遇时令凉寒,则加桂枝,名阴旦汤。后世失传,纷纷谓桂枝不宜于春夏者,皆由不识此义耳。即如此证,既象阳旦,又云按法用之,即是按用桂枝加黄芩之法也。所以病人得之便厥,明明误在黄芩,助其阴寒,若单服桂枝汤,何至是耶!故仲景即行阴旦之法,以救其失。观增桂令汗出一语,岂不昭昭耶!阴旦不足,更加附子温经,即咽中干,阳明内结,谵语烦乱,浑不为意,且重饮甘草干姜汤,以俟夜半阳回足热,后果如其言,岂非先有所试乎?惟黄芩入口而便厥,未几即以桂、附、干姜尾其后,固知其厥必不久,所以可断云夜半手足当温。况咽干、谵语,热证相错,其非重阴冱寒可知,故才得足温,即便以和阴为务,何其审哉!今与二三同调,抵掌谈仲景当年治病机宜,愧无旨酒,满浮大白耳!
张志聪《伤寒论集注》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言:夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
此复申明上文之意,桂枝一名阳旦汤,谓秉阳春平旦之气也。厥逆、咽干、胫急、谵语,通承上文之意以为问,皆因桂枝发汗而阴阳之气不相交济之所致也。后如师言者,诊脉而得其真也;风为阳邪而内虚,故生微热。虚则阳气不足,故两胫挛。病形象桂枝者,似是而实非也。因加附子参其间者,言加附子参于甘草干姜汤之间,是为四逆。以阳旦汤增桂令汗出,盖汗出亡阳,附子温经而能追复其亡阳故也。所以明上文重发汗、烧针,用四逆汤以治少阴之神气外亡者如此。不但此也,更有太阴合阳明之厥冷而吐逆,厥阴合少阳之咽中干,少阴合太阳之烦躁,少阴火热合阳明之内结、谵语、烦乱。在太阴,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还而两足热,所以明上文作甘草干姜汤与之,以复其阳而厥愈足温者如此;在厥阴,胫尚微拘急,故重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,所以明上文作芍药甘草汤与之,其脚即伸者如此而未已也。以调胃承气汤微溏,泄其心热,则止其谵语,所以明上文“胃气不和谵语,少与调胃承气汤”以和君火之气,以安心主之神者如此。如此故知病可愈。
张锡驹《伤寒论直解》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
【注】此复设问答以申明上文之意也。桂枝一名阳旦,谓秉阳春平旦之气也。言症象阳旦,按法治之而增以下之剧症,师用甘草干姜等汤治之而愈。后如师言,果何以知之也?师答以寸口脉浮而大,浮为风在表,大为里气虚,风为阳邪,故生微热,大为阴虚,故两胫挛,病形象桂枝而实非,因加附子参于桂枝汤之间,即太阳病发汗漏不止,桂枝加附子是也。盖以增桂令其汗出,复参用附子以温其经者,恐桂枝亡阳故也。若不参用附子而徒用桂枝以发其汗,遂致太少阴阳之气不相顺接,而有厥逆咽干烦躁内结谵语之症矣。更饮甘草干姜汤,而逆料其夜半阳生于子,阳气当还,两足当热,有如此也。阳气还而阴未复,故重与芍药甘草汤以复其阴,而脚即伸。复以承气汤微和胃气,则谵语止而病可愈矣。此二节因症象阳旦,以明太少表里阴阳之气相通有如此也。
【注】王燮庵问曰:此申明上文之意,何以止申明甘草干姜芍药甘草调胃承气,而不及四逆,意附子参其间,乃参于甘草干姜汤之间而为四逆也?答曰:甘草干姜等汤,乃救误治症象阳旦之后,其未误治之先,当以何汤治之,尚未说明,故复言病形象桂枝,因而加附子参于桂枝汤之间,以脉浮自汗,故增桂枝,以诸症属里,故加附子,盖言如此治之,则不误矣,至于重发汗,复加烧针,一误岂可再误,四逆无疑复何论焉。
尤在泾《伤寒贯珠集》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
此即前条之意,而设为问答,以明所以增剧及所以病愈之故。然中间语意殊无伦次,此岂后人之文耶?昔人读《考工记》谓,不类于《周官》,余于此条亦云。成氏云:阳旦,桂枝汤别名。
柯琴《伤寒来苏集》
此条无解读
吴谦《医宗金鉴》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
〔注〕此设问答,申明上条之义也。桂枝证当用桂枝,值时令温热,或其人有热,用阳旦汤,即桂枝汤加黄芩也。值时令寒冷,或其人有寒,用阴旦汤,即桂枝汤加干姜也。证象阳旦,谓心烦似乎有热也。按法治之,谓按法用阳旦汤也。盖心烦小便数,咽中干,似乎阳旦,而不审脚挛急,微恶寒之证,是阴寒也,即以阳旦汤攻其表误也。所以增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急,谵语等坏证作也。师言夜半手足当温,两脚当伸,如其言者何也?答曰:诊脉浮大,则为风虚,非寒虚也,故此知用桂枝不足以治其寒,而加附子温经。即有阳明内结,谵语烦乱等证,浑不为意,且更与甘草干姜汤,至夜半阳回足热,胫尚微拘急,即与芍药甘草汤以和其阴,尔乃胫伸。继以承气治其阳明内结,故微溏而谵语止,其病可愈矣。是皆由于救之得法耳!
阳旦汤方补
桂枝三钱 芍药(酒焙)二钱 甘草(炙)二钱 黄芩(酒炒)三钱 生姜三片 大枣(擘)二枚上水煎,去滓温服,无时,日二三服。本方加干姜,名阴旦汤。
甘草干姜汤方
甘草(炙)四两 干姜(炮)二两上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
芍药四两 甘草(炙)四两上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
陈修园《伤寒论浅注》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
【注】问曰:证象阳旦,按桂枝汤加附子增桂,名阳旦汤之法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。
师曰曰字衍文:言夜半阴阳交接,手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?
答曰:两手六部皆名寸口,其脉下指即见为浮,而脉形宽阔为大。浮则为风,风为阳邪也;大则为虚,阴虚干内,不能为阳之守也。
风则以阳加阳,故生微热;虚则阴液不足,故两胫挛。病证象桂枝,因取桂枝汤原方加附子一枚参其间,增桂枝三两,名阳旦汤。与服以令汗出,以附子温经,亡阳故也,盖附子为温经之药,阴寒用事,得之则温经以回阳,职桂枝加附子汤之治遂漏是也。
阳热内盛,得之则温经以亡阳,如此汤之令汗出是也。
审其厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,知其因服辛热之药所致,遂更易其治法,饮甘草干姜汤引外越之阳以返内。
夜半天之阳生,而入之阳气亦还,两足当温,阴阳顺接而厥回。但阴津尚未全复,故胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,苦甘生其阴液,尔乃胫伸。
其谵语未止者,误服阳旦汤之热,视桂枝汤为倍烈,以致阳明内结烦乱,是胃中有燥屎。徒用调胃承气汤少与之,恐不足以济事,必以大承气汤令大便微溏,燥屎亦下,则止其谵语,故病可愈。
此一节设为问答,承上节而明误药之变证,更进一层立论。
陈伯坛《读过伤寒论》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
忽借门人口中补点阳旦。曰证象阳旦,象者现象之象,非象似也。在门人眼光,非不认定其为阳旦证,特泥看其为桂枝证,以为象阳旦者其证,象桂枝者其证亦其病。目中谓之证象阳旦,心中则曰病证象桂枝。纵未得阳旦之治法,能按桂枝法以治桂枝之证之病,何至于误耶?即误矣,何至增出厥逆咽干拘急谵语之剧耶?此不能厚诬桂枝者一也。法当行桂枝,对于桂枝证则无效,岂桂枝证转作阳旦治,独有效耶?遇阳旦证且不禁桂枝,遇桂枝证独恶桂枝耶?此不能厚诬桂枝者二也。既用桂枝,见与姜与芍二方无桂枝,方恨桂枝之误则已迟。未用桂枝,见一加一增之方有桂枝,逆亿桂枝之误为太刻。假令人人不用桂,则姜芍无所用,其效莫能睹,预知师言之验难。假令人人敢用桂,则加附增桂未尝用,其效无从睹,预知师所不言而亦验,为尤难。故曰何以知此?答曰寸口脉浮而大,浮则为风,寒变风矣。大则为虚,病虚非病风矣。风则寒为热掩而生微热,见阳不见阴矣。虚则手与足绝而两挛,形下不形上矣。彼寒在太阳之底,劈风在太阳之面者非耶?变底病为面病,故病证象桂枝。不象伤寒象桂枝,伤寒象外之象也。以桂枝之象象阳旦,阳旦是桂枝象外象,桂枝又阳旦象外象也。证本伤寒而象桂枝者半,象阳旦者半,其因一。既象桂枝而掩伤寒者半,露阳旦者半,其因二。具此两因,则参酌尚焉。桂枝加附,能止已出之汗而温经。桂枝增桂,能出未出之汗而解邪。其邪其阳,间不容发矣哉。加附无亡阳之痛,当求其故于阳旦。增桂无留邪之患,当求其故于伤寒。若不加不增而但行桂枝,厥逆咽干烦躁必不免,阳明亦不病而自忙。阳气内结不得越,则谷神昏其心,安得不谵语烦乱乎?斯时又何暇顾及谵语乎?更饮甘草干姜汤,以还足太阳为先务。夜半阴中之阳旺,两足起阴中之阳,当然复温。胫尚微拘急者,殆阴未涵阳,重与芍药甘草汤以荣阳。阳长于阴,尔乃胫伸。夫而后以承气汤消息其谵语,即打通其余邪,令微溏而谵语止,正余邪出路之明征。独是承气何故有微溏,微溏何故止谵语,其说安在耶?本证与阳明胃实不同论,阳明邪实胃家之糟粕,微溏则实邪未尽而胃气已泄,故无止谵语之望,其病未可愈。本证邪逼胃家之畔界,微溏则余邪己尽而胃气愈和,故有止谵语之奇,其病则可愈。虽然,脱离桂枝以立方,非其旨也。胡为乎未服桂枝之前,仲师又秘其方而不宣耶?不知上节不明言阳旦证,正注意在伤寒,且不欲乱伤寒之目也。本节不明言阳旦汤,正注重在桂枝,且不欲掩桂枝之德也。虽书伤寒,必超出伤寒,而不离伤寒,而后可以想像见阳旦。虽斥桂枝,必超出桂枝,而不离桂枝,而后可以神明用桂枝。其藏过阳旦证与汤,特引而不发者,启门人之问,实以俟门人之知也。后儒见阳旦二字为创闻,类皆训象为似,以为似阳旦者即辟阳旦汤之词,不敢认伤寒作阳旦证,反误会桂枝即阳旦汤。或委咎其加芩,或委咎其加附,岂知禁芩则芍药亦宜减,更何说以处承气?禁附则炮姜亦难投,更何词以处四逆?二者交讥,两节几附诸衍文,阳旦汤亦无从饷馈于人间。况汤名之殊,尚聚讼耶?吾谓汤名可易,治法不可易。反其名曰加附增桂为阴旦汤,以阴治阳之义,与本证无抵触。正其名曰加附增桂为阳旦汤,以阳治阳之义,与本证无抵触。即无以名之,名为桂枝加桂汤加附也可,名为桂枝加附汤加桂也亦可。不符其义符其药,存羊胜于去羊也。
曹颖甫《伤寒发微》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
此节申明上节之义,示人治病之法,当辨缓急也。太阳中风,发热汗出恶风,为桂枝汤证,惟脚挛急不类。按:寒湿在下,则足胫酸疼,当用附子以温肾,却不知此证之自汗出为表阳虚,心烦脚挛急为里阴虚,更用桂枝发汗,则表阳更虚,而手足冷。汗出则里阴更虚,由是津液不足而咽干,血不养筋而拘急,胃中燥而谵语。但救逆当先其所急,手足厥冷,为胃中阳气亡于发汗,不能达于四肢,故先用干姜甘草汤以复中阳,而手足乃温。胫拘急为血随阳郁,不能下濡筋脉,故用疏营分瘀滞之芍药合甘缓之甘草,使血得下行而濡筋脉,而两脚乃伸。至如胃中燥热而发谵语,则为秽浊上蒙于脑,一下而谵语即止,故治法最后。
恽铁樵《伤寒论辑义按》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚。风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出。附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热。胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。《玉函》无“师曰”之“曰”,“此”作“之”,“为”字前并有“即”字。
成无己云:阳旦,桂枝汤之别名。
舒驰远云:此条说出许多无益之语,何所用之?吾不能曲为之解也。
尤云:此条即前条之意,而设为问答,以明所以增剧及所以病愈之故。然中间语意殊无伦次,此岂后人之文耶?昔人读《考工记》,谓不类于《周官》,余于此亦云。
《金匮·产后门》阳旦汤,即桂枝汤。张锡驹曰:桂枝,一名阳旦。谓阳春平旦之气也。
铁樵按:丹波氏《伤寒辑义》此节下有程、钱两家注释,冗长无味,已删去。“问曰”以下,委似东晋人文字。且“脉浮而大,浮为风,大为虚”,可谓貌似《伤寒论》。须知仅仅言浮,既不是风,仅仅言大,又何以见得是虚?更继之曰”风则生微热,虚则两胫挛”,愈说得详细,乃愈不合。何以言之?须知脚挛急,即蜷卧之渐,其脉当细,决不大;其人当微寒,不是微热。若微热,脉浮而大,则两胫必不挛,手足亦必不厥。何以知之?因无此种病也。自此以下,尤杂乱无理,故知此节必伪。尝谓医书较他书为易读,所以然之故,他书校勘奇难,医书则躯体即是标本,凡其说与体工变化不合者,无论是仲景,是仓公、岐伯之语,吾不受其欺也。抑岂但古书,即西国学说,明明实地解剖,铁案如山,证之事实而不合。如治血证用冰,治鼓胀放水,治痢疾杀虫,结果只能促人之命,吾知其解剖有未符事实者在。仅存其说为参考,不盲从也。故用我之法,古书之误者可以整理,古书之是者可以洞明,能不蹈袭古人,能取诸人以为善,能使中医学进步至于无穷。
以上共十九章,统论太阳中风证治。东国喜多村曰:此篇首论太阳之纲领,与寒热之大要,而次以桂枝汤总治。曰桂枝加葛根汤,曰桂枝加厚朴、杏仁,曰桂枝加附子,曰桂枝去芍药及加附子,曰桂枝加茯苓、术,皆从本方加减者也。曰桂麻各半,曰桂枝二麻黄一,曰桂枝二越婢一,此三方亦是从本方变化者也。惟白虎加人参一方,乃因桂二麻一汤证,连类及之,以便检查一端耳。结以甘草干姜、芍药甘草、调胃承气、四逆诸方。寒热相错,攻补兼胪,用方之机,殆尽于此矣。然前后一贯,总不离乎中风一类之证治。其间有总证,有兼证。或失乎汗,或失乎下;若吐若温针,误逆之候,禁诫之辞;喘家、酒客之治;迄针刺辅治之法,并举骈列,纤悉不遗。所谓绵里有针,草中蛇眠,极变化错综之妙,此乃上篇编次之旨也。学者焉可不潜心考索也哉!
观此可知方氏、喻氏之变更章节,直是不曾懂得伤寒。
冉雪峰《冉注伤寒论》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
冉雪峰曰:此条乃诠释上条,并非衍文重出,意义甚显。玉函为伤寒别本,载有此条。康平唐写卷子本,亦载有此条。可知此条即为后人所加,亦留传甚古。其中此亡阳也,夜半手足当温,阳明内结,承气止谵语等语句,于病理诊断治疗均有明白解说。诸家对之有微词,实属过当,故本编仍录条文,以存其真,不列号码,以示之义。兹将体会此项条文,运用于临床的经验,举隅为例。
汉口总商会会长吕超伯的长子,患温病,多日热不退,到十四日,突然烦乱殊甚,如狂状,随即大汗淋漓,肢厥肤冷,昏顿不知人,势急矣。延胡澄之会诊,方为理中地黄汤加减,温补脾肾,义防暴脱。范与吕商,谓此病已到生死关头,明明是热证,何以突变为寒证,明明邪实,何以突变为正虚。这个疑义太大。因亲至我家,邀往诊视一决。诊毕,吕问证将脱乎?我说不会脱。范问:尚可救乎?我说可救,不要紧。又问此病究竟是何病?我说这是战汗,温邪久羁,与气血混为一家,清之不去,透之不出,七日来复,现十四日,为两个七日,邪衰正复,邪正并争,乃显出这一番特殊变动。但此是病机转好,不是病机转坏,若不战,则邪终不除,病终不愈。战是正气伸张,体工抵御力强,驱邪外出,必须前此在病的历程中,斡旋如法,乃有最后转关的这一着。否则,内陷内攻,求其一战而不可得。古人云:战时不必服药,脉停勿讶。况此病,脉未停,脉停与肢厥是一义,脉停勿讶,则肢厥亦勿须讶了。今病者脉重按不绝,出入息匀,决不是脱。夜半得阴气相助,厥当回,手足当温,那时看邪去净未去净再议。范击节曰是也,吕犹半信半疑,但胡药不敢服,姑俟以观其变,至夜半手足温,汗止,神识渐清,热退病除。后以竹叶石膏汤、人参养营汤、外台十味煎,清养清补收功。
此病我断为战汗,是由温病原理得来。断为夜半厥回,是由本条原理得来。查脉息呼吸,知其非脱,是由临床经验得来。此可见伤寒原理,可用于温病,温病治疗,亦可通于伤寒。这就是本条学理,对临床实施,有很大的启发帮助。
胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?
答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。
厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热。
胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。
以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
这个30条,“问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?”这是一段,这是故意设一个问答,解释前边这个问题。阳旦,桂枝汤的别名叫阳旦汤。根据那个症状像阳旦,像桂枝汤,那么按法治之不但不好,而且增剧,变成“厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语”。两胫拘急是根本(原先)就有的了,脚挛急呀。谵语,人也说胡话,我们上边那段是“若胃气不和谵语”搁后头了,这个段落可见开始就是服过桂枝汤之后,谵语就发生了。
那么当时先生这么说的,说到夜半“手足当温,两脚当伸”。那么后来的结果,同先生说的话是一样的,你怎么知道的呢?底下就是解答了。
答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形像桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。“这个病开始就是个虚证,说寸口脉浮而大,我们前一段只说浮了,这个“浮而大”是浮大其外,而内里头是没有的。作为浮,是有外感了。“浮为风,大为虚。”大脉,如果脉大(而实),按着里头滑,那是实热了。这个里头当然不是了,不禁按,(脉大而虚)所以说大为虚。那么有了外感,当然身微热。那么由于虚,什么虚呀,就是津液虚嘛,两胫发挛。
由于脉浮、汗出,病形像桂枝(汤证),“因加附子参其间”,就是由于汗特别多,前面不有一条吗,说”太阳病发汗,遂漏不止”,有那么一节,也就因为(参考了)那一节,说桂枝汤证而津液太虚,用桂枝加附子,就是用桂枝加附子汤。还又把桂也增加了,好解其表。这都是错的,“附子温经,亡阳故也”。桂枝配合附子,附子本来是个温经药,再增桂,那更令汗出了,那更使之亡阳了,亡阳就是亡津液,所以才变成“厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结”。阳明内结就是由于津液丧失太多,内里结实了,所以他谵语烦乱。
那么,这时候可以给他使甘草干姜汤。甘草干姜汤在这段里头是简说的,没说呕吐。虽然他说是个阳明内结,谵语烦乱,(但)主要由于虚。津液特别虚,使得胃不和,这个时候还是救津液要紧的,讲阳明篇就有了,(就是)我方才所说的“脾约”,古人说“脾约”什么意思啊?古人是这么看的,脾为胃行津液,说胃光能消化,它没有把津液往外送的本事,(津液往外送)得靠脾。如果胃里头没有津液可输送了,所以脾受了制约。古人这么看的,这个看法当然是不一定对的,现在我们也不必这么理解。(脾约)它就是由于津液丧失太多而胃里干,你不要先治胃,你还是要想法子调胃而滋津液,所以用甘草干姜汤,谵语(暂且)不必管。
那么吃了这个药(甘草干姜汤)之后,夜半阳气还了,两足应该温了。“夜半阳气还”这句话也要不得,这都是古人的看法,古人认为,一过了子时,阳气当生了,是这么个看法。到子时阴静,过子时阳生,“夜半阳气还”这都是要不得的话。不到夜半,你白天吃了这个药也一样治好病,“两足当热”。
但是津液还没完全恢复啊,只是把四肢厥冷治了。“胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。”吃完芍药甘草汤之后,“尔乃”就是不久,脚就好了。
那么这时候对谵语烦乱不止,再稍用调胃承气汤,“以承气汤微溏”,这与前面那段的“少与”是一样的意思,微微地大便稍稀一点,别让他大泻下,“则止其谵语”,谵语就好了。
由于上边的我的看法都正确,所以这个病是可以好的。这一段的说明,比上一段的说明好些。同时在这里我们也看出来,小便数,桂枝汤吃不得,桂枝加附子(汤)也吃不得,所以凡是小便数,绝不可发汗。这在临床上也是常遭遇的事情,所以问病非详细不可。你说(病)人闹感冒,憋不住尿,频数地很,这我们常遇到,拿现在病名说,他也有感冒,也有泌尿系感染这类的病,小便非常频数,你先不要治感冒,你先治小便频数就好了。你先给他吃猪苓汤,先别管他那感冒。你要是先发汗,那非越来越坏不可。丧失津液你再发汗就是一个大忌。
这两段也都针对桂枝汤讲的,所以我们辨证不能片面看问题。桂枝汤是治发热汗出的,但是(假如)还有旁的症状,你都得全面看问题,不能一遇到发热汗出就用桂枝汤,这往往治错。所以他有小便数造成的这种自汗出,虽然脉浮,你也不能用桂枝汤,尤其要是有了明显的津液竭于里的反应,那更不能用了。像脚挛急、心烦,已经由于津液的枯燥,有了胃不和,你还给人家攻表,这还能行吗?
所以这个病我们现在看,比如咱们在临床上遇到这个病,脚挛急先就应该使用芍药甘草汤。要是不好呢?要有表证仍不解,有用咱们后头要讲的桂枝汤加芍药加人参的机会。那个(芍药甘草汤)它是治里虚的。病人如果他要渴呢?也有用白虎加人参汤的机会。他里头热相当盛了,用白虎加人参汤,石膏也治小便数,也治自汗出。张仲景他为什么在前面不给你明说呢?他不注重(在这里就开始讲)这个(桂枝新加汤、白虎加人参汤)。我们关于这些方剂的治疗在后头都有的。
所以在这一节,后世的医家也都说应该用什么,大家直打架。这个有很多(种用方思路,所以不展开讲述,),他就是(着重论述)在一个“可戒之点”就是不能够发汗,这是他讲这节的主要用意,不是说这个症状应该用什么方药,还没讲到这个地方。所以我们就这一段的前后看,当然是以吃芍药甘草汤为最好了。芍药甘草汤也能治小便数,也能够所谓“育阴生津”,它有甘草、芍药嘛,这是比较正确的。但是张仲景这个书不注重(此处的具体治疗)这一点,他注重后头(禁忌之处),他这一点提出来的最好,像甘草干姜汤(调胃而滋津液)。这里津液虚,是由于胃的关系,这个时候你不理胃、光滋阴,越滋阴胃越坏。咱们(很多大夫)滋阴都用生地、麦冬这类药了,你越滋阴——尤其生地,它碍胃的——胃越不好,津液不会生的。明明是由于胃虚,尤其治误之后马上就吐,那你再使用生地,他不更吐了?所以治病不是只凭脑子想,你最终还要从现实证候上看问题。所以中医辨证是很有道理的,你不能片面看问题,更不能主观。
这一段他讲得比较好,明明是津液大虚,他用甘草干姜汤,这在后世上(很多医家)是不信的,尤其《医宗金鉴》上也说,津液虚,还用辛甘药?其实辛甘药用得是对的,你得看什么时候。比如咱们常说“甘温除大热”,甘温除大热不是说遇到大热就用甘温,这是错的,可是有一种需要甘温来解大热的(情况),你非用甘温不可。比如桂枝汤证就是,桂枝汤咱们讲不少了,后头还有。是桂枝汤证没有不发热的,可有个条件,脉必须弱,人必须有津液丧失的这种情况。在这种情况下你用它(桂枝汤),那是百试百验。随便一个大热,像白虎汤证也是,像大青龙汤证也是,那个(大热)脉浮紧而无汗,吃上桂枝汤就坏了。所以“甘温除大热”这句话是有毛病的,它得遇到适应证,是应该以甘温除热的这种大热,用它(桂枝汤)就是对了,否则就是害人。甘草干姜汤它能够治津液虚衰的这种厥逆,但可不能遇到厥逆就用甘草干姜汤,那也是不行的。他(患者)又呕吐,这明明是胃的关系嘛,烦躁,呈现急迫的情况,你用甘草干姜汤就对了。而且原发之病“小便数”始终存在,有小便数,你用它(甘草干姜汤)不是蛮好嘛。
任应秋《伤寒论语译》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语,师曰言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也,厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱。更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
【校勘】《玉函经》:无“师曰”的“曰”字;“知此”作“知之”;两“为”字上都“即”字;“参”字作“于”字;没有“重”字。成无己本:两“为”字上部有“则”字;“病形”作“病证”;“躁”作“燥”。
【音义】胫,音敬,膝以下骨名。象,与像字同义,肖似也。溏,溏泄也,有稀释的意义。
【句释】“阳旦”,成无己云:“阳旦,桂枝汤别名也”,《千金要方》《外台秘要》另有“阳旦汤”方,即桂枝汤加黄芩,不知孰是。“寸口”,为两手的桡骨动脉,即一般诊脉处。“亡阳”,为体温高度的脱失,一般叫虚脱,用强壮药物,强心和振奋细胞生命力,统叫作”温经”,或者叫作“回阳”。
【串解】程应旄云:“此条即上条注脚,借问答以申明其义也。证象阳旦句,应前条伤寒脉浮自汗出,小便数,心烦微恶寒,脚挛急一段。按法治之句,应前条反与桂枝汤,欲攻其表一段。而增剧至拘急而谵语句,应前条此误也,得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者一段。师言夜半手足当温,两胫当伸,后如师言,何以知此句,应前条已用甘草汤,并调胃承气汤一段。答曰,寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛,证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也数句,发明以补出前证病源,及用桂枝之误。见证象桂枝而实非桂枝证,将成亡阳,虽附子可加于本汤,奈何于本汤加黄芩乎?厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,申叙前证,以著亡阳之实,更饮甘草汤,夜半阳气回,两足当温,重应前条甘草干姜汤一段。胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,重应前条芍药甘草汤一段。以承气汤微溏,则止其谵语,重应前条调胃承气汤一段。故知其病可愈,亦非泛结,见其愈也,由于救之得法,万一为烦躁谵语等证所惑,而大青龙之见,不无交互于胸中,欲其病之愈也得乎。”
程氏的解释虽不无理由,究不是临床事实,如“大脉”为什么可以代表虚证,本条既在解释前条,前条回阳是用的甘草干姜汤,而这里说“附子温经,亡阳故也”。前条用附子是四逆汤,这里说“证象桂枝,因加附子参其间”,也没有这经过。总之,语无精要,反觉支离。舒驰远、尤在泾疑不是《伤寒论》的本文,柯韵伯删去了这一条,都不无见地。
【语译】问:有个病人患的很像阳旦汤证,医生按照用阳旦汤的方法进行治疗,结果病情变严重了,四肢现厥冷,咽喉干燥,两脚拘挛,时而神昏谵语,这样严重的情况,他认为并无妨害,还说:到了半夜手足自然会转温暖的,两脚的痉挛现象也会消失的,后来果然应验了。他为什么有这样准确的预见呢?答:病人发微热,自汗,脉浮大,恶风,这完全是太阳中风证,不过病人体力本虚,又服阳旦汤后多出了汗,因而体液消失,四肢厥冷拘挛,大有亡阳的征象,便于方中加入附子,温经回阳,并先后给以甘草干姜汤和芍药甘草汤,温中存津,因而厥冷、拘挛、咽干等症状才逐渐得以消退。但阳回以后,燥气又动,大便秘结,时而烦乱谵语,经适当的给以调胃承气汤,润燥通便后,谵语才停止下来,症状逐渐好转,这些随证施治的过程,就是他能够对病人做正确预后判断的基础。
刘渡舟《伤寒论诠解》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮则为风,大则为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病证象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
【解析】
本条为进一步解释29条而设。解析从略。
倪海厦《伤寒论》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
问:看起来像桂枝汤证,按法治之而增,结果四肢冰冷,咽中干,两胫抽筋而谵语,张仲景说:夜半手足当温,两脚伸直,后如师言,为什么?张仲景说:寸口脉浮而大,浮则为风,浮在表面上代表风寒感冒进来了,大则为虚,脉应该是缓脉,结果脉却很大,人虚掉了,脉很细是虚,很大也是虚,脉形变的很粗大,就是血虚掉了,风则生微热,虚则两胫挛,因为血不够了,病证像桂枝,因为没有加附子在桂枝汤,增加桂枝,结果汗出亡阳,厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当温,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故病可愈。
张胜兵《张胜兵品<伤寒>》
问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
以下解读内容为精简版,详细解读请查看:第27讲 :张胜兵品《伤寒》之太阳病(30条条文·芍药甘草汤)
第30条条文在《伤寒论》中历来争议不断,许多医家对此避而不谈或解释各异。
在众多解释中,我尝试提出自己的见解,希望能为这一争议条文提供新的思路。
我认为,原文中的语句顺序需稍作调整,以使其逻辑更为清晰。特别是“因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也”这一句,应调整为“因加附子参其间,附子温经,增桂令汗出,亡阳故也”。这样调整后,文意更加通顺,易于理解。
学生问曰:病人症状似桂枝汤证,然按桂枝汤法治之,病情反而加剧,出现四肢厥冷、咽喉干燥、两小腿肌肉拘急疼痛,甚至谵语等症状。老师曰:我预测夜半时分,病人手足当转温暖,两脚当能舒展,后来果如我所言。何以能预知此状?
老师答曰:诊其寸口脉,见浮而大之象。浮脉主风邪入侵,大脉实则外大内虚(近似芤脉),风邪入侵则生微热,正气虚弱则两小腿肌肉拘急。此症虽似桂枝汤证,实则非纯桂枝汤证所能治,乃太阳中风兼阴阳两虚之候。故治疗时本应加附子于桂枝汤中,以温经散寒。然医者误用纯桂枝汤发汗,致阳气亡失,病情加重。
厥逆、咽中干、烦躁等症状,皆因亡阳所致。此时应先予甘草干姜汤,以复其阳气。夜半时分,自然界阳气渐升,加之甘草干姜汤之力,病人手足当转温暖。然两小腿肌肉拘急尚未完全解除,故再予芍药甘草汤,以柔肝缓急,舒筋止痛。
若因误汗伤阴,致阳明燥屎内结,出现谵语、烦乱等症状,则应以承气汤轻下之,使大便微溏,燥屎得去,谵语自止,病乃可愈。
“增桂令汗出”:此处的“增”并非指增加桂枝用量,而是指因误用桂枝汤发汗,导致病情加剧。与“证象阳旦,按法治之而增剧”中的“增剧”相呼应。
“亡阳故也”:亡阳指阳气流失,非真正亡阳之危候。此因误用桂枝汤发汗,导致阳气随汗流失,阴液亦亏。
我认为,第30条条文不仅是对上一条的补充解释,更是张仲景通过临床案例,深刻阐述其“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的辨证论治思想。此条文中的临床案例,可能是张仲景与其徒弟或学生的真实对话记录,通过这一案例,张仲景向我们展示了如何根据病人的脉证,判断病情,灵活选用方剂,最终达到治愈疾病的目的。
下面说一下关于芍药甘草汤的一些问题。
关于甘草干姜汤治疗多涎唾的探讨
有人询问,甘草干姜汤是否能治疗多涎唾的症状。在29条的案例中虽提及甘草干姜汤的应用,但并非所有多涎唾的病人都能用此方治疗。甘草干姜汤主要适用于脾阳虚、寒饮不化、统摄无权的情况,此时病人可能伴有便溏、手脚凉等脾阳虚的症状。只有在这种情况下,多涎唾或吐涎才适宜用甘草干姜汤治疗。此外,若加入益智仁,可增强摄唾效果,因其能温补脾肾。
对于肾阳虚、寒水上泛引起的多涎唾,治疗时则需用金匮肾气丸加益智仁。益智仁既能温补脾又能温补肾,故无论脾阳虚还是肾阳虚引起的唾液或小便过多,均可考虑使用。值得注意的是,肾阳虚引起的多涎唾还可能伴有口咸的症状,此时需大量使用熟地补肾。金匮肾气丸虽为补肾阳之方,但其君药熟地实为养阴之品,通过桂附蒸腾气化熟地之阴液,转化为肾气,此乃阴中求阳之法。
另一种多涎唾的情况是中焦有湿热、湿浊上泛,此时可能伴有口臭或口甜,治疗宜用大黄黄连泻心汤。此类涎唾较为黏着,与脾阳虚、肾阳虚引起的多涎唾有明显区别。
甘草干姜汤与缩泉丸在治疗遗尿、尿频上的区别
关于甘草干姜汤和缩泉丸在治疗遗尿、尿频上的区别,甘草干姜汤主要用于治疗肺寒不能制约膀胱导致的小便数或遗尿。肺主治节,能通调水道,肺寒则水道失权,下焦膀胱不受制约,出现遗尿或小便频数,此即“上不制下”。
而缩泉丸则用于治疗肾阳虚膀胱虚冷引起的遗尿、尿频,属于下焦本身有寒,非上不制下所致。因此,在治疗时需根据病情选择合适的方剂。
芍药甘草汤的神奇应用
芍药甘草汤自《伤寒论》第29条和第30条条文出现后,便成为后世医家推崇的止痛神方。因其能治疗小腿拘急不利,故又被称为“去杖汤”。该方广泛用于治疗血虚津伤所致的多种疼痛,如腓肠肌痉挛、肋间神经痛、胃痉挛、胃痛、腹痛等。
清代医家程钟龄对芍药甘草汤推崇备至,认为其可根据脉象变化灵活加减,治疗多种病症。我本人在临床中也曾深刻体会到芍药甘草汤的神奇疗效。例如,在2009年,我曾用60克芍药、30克甘草的加强版芍药甘草汤,成功治愈了一位严重三叉神经痛的患者。该患者之前已尝试多种治疗方法均无效,甚至无法张嘴吃饭,最终仅用一剂芍药甘草汤便显著改善了症状。
此案例让我对芍药甘草汤有了更深刻的认识,并在之后的临床中多次验证其疗效。对于疼痛病症,当其他方法无效时,我常常会考虑使用芍药甘草汤。根据病情轻重,我会调整芍药用量,从10克到60克不等,一般常用量为30克。
综上所述,甘草干姜汤和芍药甘草汤均为《伤寒论》中的经典方剂,但在临床应用中需根据病情灵活选择。希望此次解析能为广大中医爱好者提供新的思路和启发。
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