伤寒论名家解读汇编——第29条

注：1、以下是历代名家对伤寒论解读观点的出处索引，可以为大家对比阅读提供参考；2、因时代不同作者所引用的伤寒论版本差异，整理遗失等客观原因，部分条文解读或有缺失敬请谅解！

第29条：伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

成无己《注解伤寒论》 

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，俨语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。心烦、脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气。得厥愈，足温，乃与芍药甘草阳汤，益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥、俨语，少与调胃承气汤，微溏以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。《内经》目：荣气微者、加烧针则血不流行、重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙，味甘平干姜二两，炮，味辛热

《内经》曰：辛甘发散为阳。甘草干姜相合，以复阳气。

上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药四两，味酸，微寒甘草四两，炙，甘平芍药，白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血。

上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓。分温再服

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，清酒浸甘草二两，炙，味甘平芒硝半斤，味咸苦，大寒

《内经》曰；热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘。芒硝咸寒以除热，大黄苦寒以荡实，甘草甘平助二物，推陈而缓中。上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮，令沸，少少温服。

四逆汤方

甘草二两炙，味甘平干姜一两半，味辛热附子一枚生用去皮，破八片，辛大热

《内经》日；寒淫于内，治以甘热。又曰；寒淫所胜，平以辛热。甘草、姜、附相合，为甘辛大热之剂，乃可发散阴阳之气。

上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升二合。去滓，分温再服。强人可大附于一枚，干姜三两。

方有执《伤寒论条辨》 

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，俨语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙干姜二两。炮

上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温

再服。

芍药甘草汤方

白芍药四两甘草四两，炙

上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分，

温再服之。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，清酒浸芒硝半斤甘草二两，炙

上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒

硝，更上微火煮令沸，少少温服。

四逆汤方

甘草二两炙干姜一两半附子一枚

上三味，㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，

分，温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

数，音朔。反，音板。

脚挛急者，足经始终于足，寒则拘挛也。以上言风寒俱有之表里证，故谓与桂枝汤为反。盖桂枝是中风之主治反，不顺也。厥，谓四肢冷也。咽中干烦燥吐逆者，误汗损阳阳虚阴独盛也。甘草益气，干姜助阳，复其阳者，充其气之谓也。厥愈足温，阳气复也。芍药用白，酸能敛阴而主血也；甘草用炙，甘能补中而益脾也。脚即伸，阴血行也。盖以一误治而表里俱伤，故必求阴阳如此次第而俱复。胃不和而谵语者，亡津液而胃实也。承气而曰调胃者，以胃属阳而主里，故用甘草和阴阳而缓中也。重发汗而复加烧针，则二者皆有以大损于阳矣，故用偏于助阳之四逆，以救其阳也。

喻嘉言《尚论篇》

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

此段辨证用法最精、最详，从前不得其解，今特明之。脉浮、自汗固是在表之风邪，而小便数、心烦则邪又在里，加以微恶寒，则在里为寒邪，更加脚挛急，则寒邪颇重矣。乃用桂枝汤独治其表，则阳愈虚，阴愈无制，故得之便厥也。桂枝且误，麻黄更可知矣，大青龙更可知矣。阴寒内凝，总无攻表之理也。甘草干姜汤复其阳者，即所以散其寒也。厥愈足温，不但不必治寒，且虑前之辛热有伤其阴，而足挛转锢，故随用芍药、甘草以和阴，而伸其脚。设胃气不和而谵语，则胃中津液亦为辛热所耗，故少与调胃承气汤以和胃，而止其谵，多与则为下，而非和矣。若不知此证之不可汗，而重发其汗，复加烧针，则阳之虚者必造于亡，阴之无制者，必至犯上无等。此则用四逆汤以回其阳，尚恐不胜，况可兼阴为治乎！

张志聪《伤寒论集注》

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，俨语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

讝，尼兼切，一音谵，后仿此。调胃承气汤载《阳明篇》，四逆汤载《少阴篇》。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙干姜二两。炮

上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药四两甘草四两，炙

上二味，㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。

此论太阳之气去肌而入于三阴，在太阴所主之地中，而病三阴之气化也。伤寒脉浮者，浮为在表。自汗出者，邪入于肌而肌腠外虚也。小便数者，病太阴脾土之气不能转输其津液，故小便频数而短也。心烦者，病少阴君火之气也。微恶寒者，病少阴标阴之气也。脚挛急者，病厥阴风木之气而筋脉拘挛也。此太阳之气人于里阴，反与桂枝，欲攻其表，则表里阴阳之气不相顺接，便为厥矣。咽中干者，病厥阴、少阳之气也；烦躁者，病少阴、太阳之气也；吐逆者，病太阴、阳明之气也。此病三阴而兼及于三阳，阴阳外内之相通也。夫太阳之气内入，在太阴所主之地中，作甘草干姜汤温太阴之土气，以复其阴中之太阳。若厥愈者，太阳之阳气复也；足温者，太阴之土气和也。更作芍药甘草汤与之，以和厥阴之气，故其脚即伸。若胃气不和谵语者，胃络上通于心，少阴君火亢极而胃气不和，神气烦乱而因发谵语，故少与调胃承气汤以和少阴君火之气，以安少阴心主之神。若重发汗复加烧针者，则神气外亡而阳气益虚，故宜四逆汤主之。

张锡驹《伤寒论直解》

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草四两干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药甘草炙，各四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，酒洗甘草二两，炙芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，切八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

【注】此言病太阳之表而得少阴里虚之症，不可发汗也。伤寒脉浮者，浮为在表也；自汗出者，太阳之表气虚也；肾主二便，小便数者，频出而不禁，谓少阴之水虚于下也；心烦者，谓少阴之火虚于上也；微恶寒者，病太阳之本，少阴之标也；少阴之脉斜走足心，上股内后廉，肾气微，少精血，无以荣筋，故脚挛急也。此病得太阳，而见少阴之里证，反与桂枝汤，欲攻其太阳之表，此误也。得之则太少表里阴阳之气不相顺接，便为厥；咽中干者，少阴之水不能上滋也；烦躁者，感少阴水火之气也；吐逆者，少阴之阴寒甚也。太少为水火之主，而中土为之交通，故用温中土之干姜、甘草，以复其阳。若厥愈足温者，更与芍药甘草，以复其阴，故其脚即伸。少阴上火而下水，又胃络上通于心，若君火亢极，以致胃气不和，神气昏乱而谵语者，少与调胃承气汤上承热气于下。若以桂枝汤重发其汗，复加烧针者，阳虚已极，四逆汤主之。

尤在泾《伤寒贯珠集》

服桂枝汤，大伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，俨语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

脉浮，自汗出，微恶寒者，虽伤于寒而表不实，乃桂枝汤证也。然小便数，心烦，脚挛急，则阴虚而里热矣。是当以甘辛攻表，而以甘寒顾里。乃反与桂枝汤，治表而遗里，宜其得之而便厥也。咽中干，烦躁吐逆，皆阴虚阳逆之象。设非以温药徒攻其表，何至此哉？夫既阴虚于下，而又阳逆于上，则必先复阳气而后复阴气。故作甘草干姜汤，甘辛复阳之剂，阳复则厥愈而足温矣；更作芍药甘草汤，甘酸复阴之剂，阴生则两脚自伸矣；阴阳既复，而或胃气有未和，因而谵语者，则少与调胃承气汤，以和其胃，胃和则谵语止矣。盖甘草、干姜，固足以救虚阳之逆，而亦能伤胃气之和，此咸寒调胃之法，不得不斡旋于阴阳既复之后也。若重发汗，复加烧针，是逆而再逆，其厥逆之象，必有加于前，而补救之法，必非甘草、干姜所能胜任者矣，四逆汤，甘辛大热，乃克复阳气之大药也。此条前后用药，温凉补泻，绝不相谋，而适以相济，非深造自得，卓有成见者，乌能及此。

甘草干姜汤方

甘草四两干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药甘草炙，各四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。

柯琴《伤寒来苏集》

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，俨语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

此非桂枝症，而形似桂枝症，碔砆类玉，大宜着眼。桂枝症以自汗出为提纲，然除头痛、发热、恶寒、恶风及鼻鸣、干呕外，有一件不合桂枝者，即不得以自汗出为主张矣。此条中脚挛急一件不合桂枝症，便当于其不合处推求；而自汗出是合桂枝症，便当于自汗出处推求。太阳有自汗症，阳明亦有自汗症，则心烦微恶寒，是阳明表症；小便数，脚挛急，是阳阴里症。便当认为阳明伤寒，而非太阳中风矣。然症不在表，不当用桂枝；症不在里，不当用承气汤。症在半表半里，法当去桂枝、姜、枣之散，而任芍药、甘草之和矣。芍药酸寒，用以止烦敛自汗而利小便；甘草甘平，用以泻心散微寒而缓挛急。斯合乎不从标本，从乎中治之法也。反用桂枝汤攻汗，津液越出，汗多亡阳，脚挛急者因而厥逆矣。咽干、烦躁、吐逆，皆因胃阳外亡所致，必甘草干姜汤救桂枝之误，而先复其胃脱之阳，阳复则厥愈而足温矣。变症虽除，而芍药甘草之症未罢，必更行芍药甘草汤滋其阴，而脚即伸矣。或胃实而谵语，是姜、桂遗热所致也，少与调胃承气和之，仗硝、黄以对待乎姜、桂，仍不失阳明燥化之治法耳。问曰：”六经皆始于足，脚挛急独归阳明者何？”曰：”阳明乃血所生病，血虚则筋急，且挛急为燥症，燥化又属阳明故也。”曰：”太阳主筋，所生病非太阳乎？”曰：”太阳脉盛于背，故背中脉太阳居其四行；阳明脉盛于足，故两足脉阳明居其六行。”《内经》曰：”身重难以行者，胃脉在足也。”①是脚挛当属阳明矣。故头痛、项背强、腰脊强，凡身以后者属太阳；颈动几几、脚挛急，凡身以前者属阳明。即如痉病，项强急、时发热、独头摇、卒口噤、背反张者，太阳也；胸满口噤、卧不着席、必齘齿、脚挛急者，阳明也。愚谓仲景杂病论亦应分六经者，此类是与？自汗心烦恶寒，皆阳虚症，独以脚挛急认是阴虚；咽干、烦躁，皆阳盛症，独以厥认为亡阳。独处藏奸，唯仲景独能看破。曰反与，曰少与，是用成方；曰作，曰更作，是制新方。两”若”字，有不必然意。

甘草干姜汤

炙草四网干姜二两

水三升，煮一升五合，分温再服。

芍药甘草汤

芍药四两炙草四两法如前。

问曰：”仲景每用桂、附以回阳，此只用芍药、干姜者何？”曰：”斯正仲景治阳明之大法也。太阳少阴，从本从标。其标在上；其本在下。其标在外；其本在内。所谓亡阳者，亡肾中之阳也，故用桂附之下行者回之，从阴引阳也。阳明居中，故不从标本，从乎中治。所谓阳者，胃阳也，用甘草、干姜以回之，从乎中也。然太少之阳不易回，回则诸症悉解。阳明之阳虽易回，回而诸症仍在，变症又起，故更作芍药甘草汤继之，少与调胃承气和之，是亦从乎中也。此两阳合明，气血俱多之部，故不妨微寒之而微利之，与他经亡阳之治不同，此又用阴和阳之法。”

桂枝辛甘，走而不守，即佐以芍药，亦能亡阳；干姜辛苦，守而不走，故君以甘草，便能回阳。以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。甘草干姜汤得理中之半，取其守中，不须其补中；芍药甘草汤得桂枝之半，用其和里，不许其攻表。上论疑似桂枝症。

吴谦《医宗金鉴》

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

〔注〕伤寒脉浮，自汗出，中风证也；小便数，心烦，里无热之虚烦也；微恶寒者，表阳虚不能御也；脚挛急者，表寒收引拘急也。是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗，今反与桂枝汤攻发其表，此大误也。服后便厥者，阳因汗亡也；咽干者，阴因汗竭也；烦躁者，阳失藏也；吐逆者，阴拒格也。故作甘草干姜汤与之，以缓其阴，而复其阳。若厥愈足温，则是阳已复，宜更作芍药甘草汤与之，以调其阴，而和其阳，则脚即伸也。若胃不和而谵语，知为邪已转属阳明，当少少与调胃承气汤，令其微溏，胃和自可愈也。若重发汗者，谓不止误服桂枝汤，而更误服麻黄汤也。或复加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草干姜汤所能治，故又当与四逆汤，以急救其阳也。

〔集注〕程应旄曰：脉浮自汗，虽似桂枝证，而头项不痛，知阳神自歉于上部；恶寒脚挛急，知阴邪更袭于下焦。阳虚阴盛，而里气上逆，故有心烦证，里阴攻及表阳，差讹只在”烦”字上。观结句若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。可见阴证不必真直中也，治之一误，寒即中于治法中矣。

陈修园《伤寒论浅注》

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【注】伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，此与桂枝证相似，但脚挛急不似。

考少阴之脉，斜走足心，上股内后廉。凡辨证，当于所同处得其所独。

今据此挛急之一证，便知太阳之标热合少阴之本热，为阴阳热化之病，热盛灼筋，故脚挛急。并可悟脉浮、自汗、小便数皆系热证，即有微恶寒一证，亦可知表之恶寒渐微，则里之郁热渐盛。

其与桂枝证，貌虽相似而实悬殊。医者反与桂枝汤以攻其表，此误也。病人阳盛于内，得此辛热之药，《周易》谓亢龙有悔，阳亦外脱而亡，便见厥证，水涸而咽干，水火离而烦躁，火逆而吐逆者，此时投以苦寒之剂不受，惟以干姜炮黑，变辛为苦，同气以招之，倍用甘草以缓之，二味合用，作甘草干姜汤与之，以从治之法复其阳。

若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，滋阴以退热，热退其脚即伸；若胃气不和谵语者，是前此辛热之毒留于阳明而不去，少与调胃承气汤荡涤其遗热，取硝、黄以待乎姜、桂也。

他若太阳之本寒合少阴之标寒为病，阴阳俱虚，重发其汗，则汗不止而亡阳，犁复加烧针者，更逼其汗而亡阳，必用四逆汤主之。均系亡阳，而彼此悬隔。

此一节，言太阳标热合少阴本热之为病误治而变证不一也。

陈伯坛《读过伤寒论》

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

一路说中风，忽插入伤寒，插入最变幻之伤寒，明说伤寒，实暗说阳旦也。阳旦者何？伤寒之表证，陷在太阳之底，其标阳反越于面上，若外证然。表未解而浮阳掩于外，变为阳中之阳，如日中之象，故曰阳旦。与阴旦相反，阴旦者中风之外证，陷在太阳之底，其本阴反盖于面上，若表证然。外未解而浮阴掩于表，变为阳中之阴，如昏暮之象，故曰阴旦。本论虽无阴旦明文，亦可比例而得。阴旦以桂枝加芩为正治，日晡发热之例也。阳旦以桂枝加附增桂为正治，昼日烦躁之例也。毕竟阳旦多而阴旦少，阳易泄，阴易藏故也。然何以不书阳旦书伤寒耶？阳旦本自中风而来，非由伤寒所致。外证未罢，阳气续浮，则不为阴旦而为阳旦。《金匮》中风数十日不解，阳旦证续在是也。以伤寒得阳旦，又阳旦之变者也。阳旦不阳旦而象阳旦，由于桂枝不桂枝而象桂枝，皆伤寒之变而又变也。易云其象桂枝耶？脉浮汗出，岂非发于阳之外证乎？及细绎其词，孰意其句句是发于阴也。阳无阴则独浮，故书脉浮不书脉弱。阳虚则自汗，故书自汗出，不书汗自出。阴趋于下则小便，阴阳背驰，故书自汗，又书便数。汗出有心液在，其阳不知有烦，故心独烦。便数有寒意在，其阴尚知有寒，故微恶寒。寒主收引则挛急，两足无阳，故手不挛急脚挛急。夫岂中风外证如是哉，抑伤寒表证如是哉？伤寒脉紧为病在表，脉浮亦病在表，发汗无害于其表。本证则病不在表而在表之底，试问桂枝汤能解太阳之底之表证乎？抑徒解外证乎？枉行桂枝以解外，彼非呈现外邪未解之外证也，乃浮阳外越之外证，依附其表为藩篱。其阳未造于亡者，其表护之也。反欲以桂枝汤打通其外，适攻陷其表而已。攻其表便是攻其阳，此胶执桂枝之误也。得之则阳气避桂枝之攻而反入，阴邪拒桂枝之攻而反出。阳退阴进，便为厥矣。其手太阳则遁人咽中，无阴气为涵濡则咽干。其足太阳不能自卫其两足，为阴邪所移易而不温。于是阳不遇阴则烦，阴不遇阳则躁。寒邪遂愈张其势力而吐逆者，阳旦又失其本相。虽治法具在，补行桂枝加附增桂亦无谓，惟有温足以及其手，另作甘草干姜汤与之，引手太阳之阳，从阳入阴，以复其足太阳之阳。若厥愈足温者，是足太阳已复，手太阳犹未大伸也，更作芍药甘草汤与之，更引足太阳以荣手太阳，阳气伸故其脚即伸。若因吐逆而胃不和，不独不和而谵语，显见阴邪逼近胃之下脘，去阳明不能以寸，与承气证相髣髣。勿与大小承气也，少与调胃承气汤微和胃气，令在下之邪，自寻出路，随传化物而去，尤为快捷。若疑桂枝不中与，或以麻黄之属重发汗，则贻误甚于桂枝。复疑麻桂不中与，加以烧针之法火劫汗，贻误又甚于麻桂。盖阳气之薄弱汗为之，阳气之散乱针为之，势必浮阳变为纯阴，非四逆汤急温不为功。发汗烧针姑勿论，设不行桂枝当如何？正惟有桂枝不桂枝之桂枝证，便有桂枝不桂枝之桂枝方。其证能令桂枝汤不误反为误，其方自能令桂枝之误反不误也。下文一加一增，已跃然纸上者也。

甘草干姜汤

既厥何以不行四逆？四逆汤针对在四肢，令手足一齐温。本方注重在两足，令足温而后手温也。何以不倍用姜而倍用草耶？甘草禀中央土以灌四旁，取其厚载阳气以实四肢也。姜用炮法，变霹雳为温柔，取辛甘化阳之药味，一变为苦甘化阴。必夜半其效始著者，引阳至阴，斯阴尽生阳也。且与咽干无抵触，而后药力能上下其阴阳。未有足温而手不温之理，故两节两言足温，又曰手足当温也。二味看似为本证首方，不知实为桂枝之误而作。设能变通用桂枝，何庸脱离桂枝以作方乎？

芍药甘草汤

二味直从桂枝汤抽出。甘芍本太阴之标阴，助太阳之本阴，以维系太阳之标阳者也。加重甘草，又与前方相维系，阴阳两得其平。俟厥愈足温而后行之者，固不嫌芍药之阴。且合前方为温柔，而神机愈畅。尔乃胫伸者，阳伸阴自伸也。作而更作，玩两作字，两方显合为一方，亦微示不得已脱离桂枝之意。言外则曰，加附增桂，并未脱离桂枝也。

调胃承气汤

本方何以无作字？不过欲止其谵语，不得已少与之耳。设但胃不和，可徐俟其和。胃和则邪从下解，非必藉承气之力也。何以阳明内结耶？阳明者胃脉也，诸阳皆受气于胃。太阳退则阳明亦退，阳气佛郁，故内结而不和，不同阳明病内实之不和也。阳明篇和胃气有小承气在，止谵语有小承气在，甚且行大承气，未有与调胃承气也。调胃承气证未有曰胃不和，独下文调胃承气证一条有谵语，不过为内实立方，非为谵语立方也。微溏又有不可与调胃承气之例也。惟小承气，正所以验硬溏，不溏而后与大承气，是微溏为本方所仅见，亦本证所独具，不关胃家未定成硬之溏，乃余邪融入大便为微溏，故毫不顾虑而与硝黄。阳明之令行，太阳之邪自格也。下文大便反溏，又可与调胃承气汤，则本方之泛应不穷可知矣。

四逆汤

下条未有复述四逆汤，得毋本方备而不用耶？为一误再误者加倍写法，当然加倍立方。况发汗烧针，又庸工之惯技乎？特本条未明言何者是四逆证，显与甘草干姜证无异，其同一厥逆咽干烦躁可知。苟非见病知源，设当行四逆而但与甘姜，则药力不前而病不愈。设当行甘姜而遽与四逆，则药力太过而病亦不愈。盖甘姜救桂枝之误，引阳助阴，令阳温其下而阴温其上，上下阴阳者也。四逆救发汗烧针之误，扶阳抑阴，令主内者阴而主外者阳，内外阴阳者也。不轻主四逆，愈见其作甘姜汤之精。不止作甘姜，愈见其主四逆之确也。曰强人可大附子一枚，干姜三两，强者能任重药之称。可多与姜附，便可少与硝黄。倘四逆证罢，而谵语未止，则议行调胃承气，又不待言矣。

曹颖甫《伤寒发微》

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发法，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草四两干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药　甘草炙。各四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

自汗出、微恶寒为表阳虚，心烦、小便数、脚挛急为里阴虚。盖津液耗损，不能濡养筋脉之证也。表阳本虚，更发汗以亡其阳，故手足冷而厥；里阴本虚，而更以桂枝发汗，伤其上润之液，故咽中干；烦躁吐逆者，乃阳亡于外，中气虚寒之象也。故但需甘草干姜汤温胃以复脾阳，而手足自温。所以不用附子者，以四肢禀气于脾，而不禀气于肾也。其不用龙骨、牡蛎以定烦躁，吴茱萸汤以止吐逆者，为中脘气和，外脱之阳气，自能还入胃中也。此误用桂枝汤后救逆第一方治，而以复中阳为急务者也。至于脚之挛急，则当另治。脾为统血之脏，而主四肢，血中温度，以发汗散亡，不能达于上下，故手足厥。阳气上逆，至于咽干吐逆，则津液不降，血不濡于经脉，故脚挛急。师为作芍药甘草汤，一以达营分，一以和脾阳，使脾阳动而营气通，则血能养筋而脚伸矣。此误用桂枝汤后救逆第二方治，以调达血分为主者也。芍药通血之瘀，故妇人腹中疾痛用之，外证痈脓胀痛亦用之，可以识其效力矣。至于胃气不和、谵语、重发汗烧针亡阳，则于误发汗外歧出之证，治法又当别论。夫胃中水谷之液充牣，则润下而入小肠；胃中之液为发汗所伤，则燥实不行，壅而生热。秽热之气，上冲于脑，则心神为之蒙蔽，而语言狂乱，则稍稍用调胃承气以和之。若以发汗手足冷，烧针以助其阳气，阳气一亡再亡，不独中阳虚，并肾阳亦虚，乃不得不用四逆汤矣。芍药甘草汤，并肠痈之右足不伸者用之亦效。甲戌六月，于陆家根验之。

恽铁樵《伤寒论辑义按》 

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发法，复加烧针者，四逆汤主之。

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。《脉经》”心烦”作”颇复”；《玉函》”心烦”作”颇”字。成本”桂枝”后有”汤”字。《玉函》”脚”前有”两”字。《脉经》无”调胃”字。

成无己云：脉浮自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。心烦脚挛急者，阴气不足也。阴阳血气俱虚，则不可发汗。若与桂枝汤攻表，则又损阳气，故为误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，先作甘草干姜汤，复其阳气。得厥愈足温，乃与芍药甘草汤，益其阴血，则脚胫得伸。阴阳虽复，其有胃燥谵语，少与调胃承气汤微溏，以和其胃。重发汗为亡阳，加烧针则损阴。《内经》曰：营气微者，加烧针则血不流行。重发汗，复烧针，是阴阳之气大虚，四逆汤以复阴阳之气。

《医宗金鉴》云：是当与桂枝增桂加附子汤，以温经止汗。今反与桂枝汤，攻发其表，此大误也。

汪琥云：脉浮自汗出，小便数者，阳虚气不收摄也。心烦者，真阳虚脱，其气浮游而上走也。咽中干，烦躁者，误汗损阳，津液耗竭，阳虚烦躁，作假热之象也。吐逆者，阴寒气盛而拒膈也。

喜云：此揭中风证血气俱乏者之证治，伤寒脉浮自汗出，微恶寒者，为在表，乃桂枝汤证也。然小便数而少，心烦闷，脚挛急，则不啻表疏阳津素歉。经曰”伤寒二三日，心中悸而烦”，与此同情。则是建中、新加之属所主也。而反与桂枝本汤，欲攻其表，非误而何？得之便厥者，厥为亡阳，不能与阴相顺接。咽中干，为津液寡。烦躁吐逆，为寒格于上也，于是作甘草干姜汤，散寒温里，以回其阳。阳回则厥自愈，足自伸。更有其脚未伸者，重与芍药甘草汤，以滋阴养血，舒其筋而缓其拘急，胫乃得伸矣。若得其脚伸后，或谵语者，由自汗小便数，胃家先自津液干少，又服干姜性燥之药，以致阳明内结谵语。然非邪实大满之比，故但用调胃承气以调之，仍少少与之，则胃中和润而内结自解。乃干姜之燥热，固足以长阳气，而不足为患矣。盖阳气内有所主，则虽胃燥谵语，不过仅润滑之耳。若夫正气之脱，虽和扁复生，无所下手。仲景宁惧正气之虚，不嫌干姜之燥也。若前此重发汗，或加烧针劫取其汗，以致亡阳证具，则又非甘草干姜所能治。故当于四逆汤急救其阳也。柯氏云：两”若”字有不必然意。

铁樵按：此下一节”证象阳旦”云云，各家佥以为非仲景原文。然两节实有相似处。或者后人因此节意义不明，将他书类是之文移入此条之后，亦未可知。今已无可稽考。但就此节而论，如各注家所言，总未能洽心贵当。成氏、柯氏、丹波、喜多而外，注释尚多，兹不备征引。仅就鄙意释之如下：窃谓此节包孕头绪颇多，不当一直说下。自首句至”得之便厥”，是一段文字，是全节之总纲。以下凡四节，是四个救逆法，中间省文甚多，试演为浅文以明之。

”伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦微恶寒，脚挛急”，此是桂枝加附子汤证。何以呢？因为此处”微恶寒”三字，与第念四节”若微恶寒”同。小便数，脚挛急，与第念二节”小便数，四肢微急，难以屈伸”同。这是亡阳的证据。此句从下文”以复其阳”四字生出。虽然有表证，然而是里证为急。若不顾里证，反予桂枝汤欲攻其表，此误也。桂枝所以能解肌，毕竟要纯表证，里面无病才行。若是阴扰于内，阳争于外的局面，要安内方可以攘外。徒治其外，岂但不解表，阳受攻，内阴不继，自然阴阳不相顺接，所以得之便厥。自第一句”伤寒脉浮”起，至此为第一段。在这第一段之内，先有许多商量，要悉数明白。然后可以讲到下面的”伤寒所重”是证。证有诊法。脉浮是太阳证，前面说过了。所谓寒胜则浮，这个脉浮是指下诊得出的。自汗出，小便数，是看护人可以知道的。心烦恶寒，脚挛急，可是病者自觉证，看护人细心的可以体会得出，然而总不的确，不能据以为准的。病人自己告诉医生当然较为真确，然而病人神智清楚还好，若是神识不清，就不能告诉你。况且患病不是可喜的事，谁又不烦？病人口里说烦，毕竟是否仲景所说的烦呢？照此说来，岂不是病人的话亦靠不住么？然则如何可以知道呢？倒也不难，只要留心病人的指头冷不冷。若是不冷，就是不恶寒；手很冷，就是很恶寒。指尖微冷，就是微恶寒。其次要留心脉气躁疾不躁疾。并非迟数之谓，详《脉学讲义》。不躁疾决不烦，躁疾的就定然烦了。又其次，要留心汗是遍身有的，还是但腰以上有汗，腰以下无汗的，或齐颈以上有汗，以下无汗的。若是汗出只齐腰，就可以知道他只四肢微急，若汗出齐颈而还，就定然脚挛急了。若问我如何知道的，也不过统全部《伤寒论》反复研究，无他谬巧。须知《伤寒》省文很多，有看得出的省文，有看不出的省文。看得出的省文，能知道的已经很少；看不出的省文，要能悟彻，就要看机缘宿慧了。如今要我引证数条，倒也说不出来。好在区区不作欺人之谈，将来诸同学实地试验，自然知道。如今闲话少说，言归正传。以上各证辨之既确，就可以知道不是桂枝证，是桂枝加附子证。可巧遇着一位伤寒大家的医生，误认做桂枝证，用了一剂桂枝汤，病人厥了，病家慌了，来请到我，这便如何办法？那就要看第二层证据用药。若是咽中干，咽中干之上经文，省却一”若”字，故用”者”字。烦躁吐逆并见的，那是用着舒驰远的话，”胸中一段阴霾之气，须用甘草干姜汤，以复其阳”。这是一个办法。”厥”字怎讲呢？共有三种意义：在《伤寒论》中，指头冷，名为厥，故有”指尖微厥”之文。《内经》中下厥上冒谓之厥，是下面脚冷，上焦却很烦躁的意思。此外猝然不省人事，须臾复苏，谓之厥。故通常有肝厥、痰厥之名。最利害的，是《史记·扁鹊传》里的尸厥。凡是厥，都是发作一些时，自己会回复过来的。若是一往不复，那就脚冷的是痹，肝厥、痰厥是死，不名之为厥了。所以本论《厥阴篇》有”厥五日，热亦五日”之文。本节中”厥”字的意义，既有烦躁和足温字样，当然是下厥上冒的厥。厥虽能自回，大约用药回得快一些，不服药回得慢一些。也有很利害，非药不复的。若是因误药而厥，大份药性过后，自己会回复的。故所以仲景说，若是厥愈足温者，不须甘草干姜汤，只要芍药甘草汤，他的脚就不挛急了。这是第二个办法。经文”更”字疑是衍文。若是病人有神昏谵语，就又当一论。从各方面诊察，确是胃不和而然。那就自汗、心烦、脚挛，都是阳证，可以将调胃承气汤予服。只要少，不要多。服汤之后，自然会有更确的证据出来。这是第三个办法。自古良医少，庸医多。我们遇着较重的病证，照例要问他，前此服过何药。若是经过汗而再汗，和曾经用过烧针的，就可以知道恶寒是因为发汗亡阳的缘故，烦躁是因为烧针劫津的缘故。现在病状虽不过如此，然而既经过这两层大误，趋势决然不良。用我们的医学知识，详细考察，若是确有用四逆汤的证据，简直要用四逆汤的，这是第四个办法。本节虽白话，下字极斟酌，学者须悉心研读。铁樵自注。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。《玉函》”甘草二两”。成本”干姜”后有”炮”字。

芍药甘草汤方

白芍药《玉函》无”白”字甘草各四两，炙

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

柯韵伯云：仲景回阳，每用附子。此用甘草干姜者，正以见阳明之治法。夫太阳少阴，所谓亡阳者，先天之元阳也，故必用附子之下行者回之，从阴引阳也。阳明所谓亡阳者，后天胃脘之阳也，取甘草干姜以回之，从乎中也。盖桂枝之性辛散，走而不守，即佐以芍药，尚能亡阳；干姜之味苦辛，守而不走，故君以甘草，便能回阳。然先天太少之阳不易回，回则诸证悉解。后天阳明之阳虽易回，既回而前证仍在，变证又起，故更作芍药甘草汤继之。盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。甘草干姜汤，得理中之半，取其守中，不须其补中。；芍药甘草汤，减桂枝之半，用其和里，不取其攻表。

吴遵程《方注》云：甘草干姜汤，即四逆汤去附子也。辛甘合用，专复胸中之阳气。其夹食夹阴，面赤足冷，发热喘咳，腹痛便滑，外内合邪，难于发散，或寒药伤胃，合用理中，不便参术者，并宜服之，真胃虚挟寒之圣剂也。若夫脉沉畏冷，呕吐自利，虽无厥逆，仍属四逆汤。芍药甘草汤，即桂枝汤去桂枝、姜、枣也。甘酸合用，专治营中之虚热。其阴虚阳乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止，或误用辛热，扰其营血，不受补益者，并宜用之，真血虚挟热之神方也。

《外台》《备急》：疗吐逆，水米不下，干姜甘草汤。

《直指方》：干姜甘草治脾中冷痛，呕吐不食。于本方加大枣一枚。

又甘草干姜汤，治男女诸虚出血，胃寒不能引气归元，无以收约其血。

《朱氏集验方》：二神汤治吐血极妙，治男子、妇人吐红之疾。盖是久病，或作急劳，损其营卫，塞滞气上，血之妄行所致。若投以藕节、生地等凉剂治之，必求其死矣。每遇患者，用药甚简。即甘草干姜汤。每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，带热呷，空心日午进之。和其气血营卫，自然安痊，不可不知。

《证治准绳》曹氏必用方：吐血，须煎干姜、甘草，作汤与服，或四物理中汤亦可。如此无不愈者。若服生地黄、竹茹、藕汁，去生便远。

《朱氏集验方》：去杖汤，治脚弱无力，行步艰难，友人戴明远用之有奇验。即芍药甘草汤。

《活人事证方》：神功散，治消渴。即芍药甘草汤。

《医学心悟》：芍药甘草汤，止腹痛如神。脉迟为寒，加干姜；脉洪为热，加黄连。

调胃承气汤

大黄四两，去皮，酒洗甘草二两，炙芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，更上火，微煮令沸，少少温服之。

汪琥云：误与桂枝汤，复与甘草干姜汤，耗胃中津液，因为谵语。方后云”少少温服”，此不过暂假之，以和胃气而止谵语也。

徐彬云：仲景用此汤，凡七见。或因吐下津干，或因烦满气逆，总为胃中燥热不和，而非大实满者比。故不欲其速下，而去枳、朴，欲其恋膈而生津，特加甘草以调和之，故曰调胃。

柯韵伯云：不用气药而立名承气者，调胃所以承气也。经云：平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。今气之不承，由胃家之热实，必用硝黄以濡胃家之糟粕，而气得以下。同甘草，以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣。

《千金》：本方加枳实五枚，单名承气汤。

《外台》《集验》：生地黄汤，疗伤寒有热，虚羸少气，心下满，胃中有宿食，大便不利。于本方加生地黄三斤，大枣二十枚。

《卫生宝鉴》：治面热，以本方七钱，加黄连二钱，犀角一钱。

《张氏医通》云：饮食不节则胃病，胃病则气短，精神少而生大热。有时火上行，而独燎其面。《针经》云：”面热者，是阳明病。”调胃承气汤，加犀角、川连。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，去皮生用

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

钱璜云：四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之也。《素问·阳明脉解》云：四肢者，诸阳之本也。阳盛则四肢实，即《阴阳应象论》之”清阳实四肢”也。《灵枢·终始篇》云：阳受气于四末，阴受气于五脏。盖以谷入于胃，气之清者为营，行于脉中；浊者降于下焦，为命门真阳之所蒸腾，其气直达皮肤，而为卫气。先充满于四末，然后还而温肌肉，密腠理，行于阴阳，各二十五度，故四肢为诸阳之本。此以真阳虚衰，阴邪肆逆，阳气不充于四肢，阴阳不相顺接，故手足厥冷，而为厥逆、咽中干也。若重发其汗，更加烧针取汗，则孤阳将绝矣。仲景急以温经复阳为治，故立四逆汤。其以甘草为君者，以甘草甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中，可以救胃阳而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀焉，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走上焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发，而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰”四逆汤”也。

丹波元简云：”四逆”字，见于《灵》《素》，亦是四肢厥逆之义。柯氏谓本方脱”人参”，乃以四物救逆名之，误也。

顾宪章《伤寒溯源集》云：按：言”四”者，四肢之省文也。四肢，自指至肘，自足至膝是也，其病为深。凡言手足者，自指至腕，足至踝而已，其病尚浅。仲景下字不苟，其轻重浅深，一览了然矣。

吴遵程《方注》云：从前附子皆野生，大者极难得，重半两者即少，不若今时之种附子，重一两外也，近世用二三钱一剂，即与仲景时二三枚分三剂相等耳。

《医经会解》云：阴毒，脉硬肢冷，加麝香、皂荚，俱用少许；呕吐涎沫，或小腹痛，加盐炒吴茱萸、半夏、生姜；呕吐不止，加半夏、生姜汁；泻不止，加白术、人参、黄芪、茯苓、升麻。

《名医类案》云：郭雍治一人，盛年恃健不善养。因极饮冷酒食，内外有所感。初得疾，即便身凉自利，手足厥，额上冷汗不止，遍身痛，呻吟不绝，偃卧不能转侧，心神颇宁，不昏愦恍惚。医皆敷衍。郭曰：此证甚重，而病人甚静神清，身重不能起，自汗自利，四肢厥，此阴证无疑也。又遍身痛，不知处所，行则身如被杖，阴毒证也。当急治之，医言悠谬不可听。郭令服四逆汤，灸关元及三阴交，未知。加服九炼金液丹，利、厥、汗证稍止。稍缓药艾，则诸证复出，再急灸治。如此进退者三，凡三日两夜，灸艾千余壮，服金液丹千余粒，四逆汤一二斗，方能住灸汤药。阳气虽复，而汗不出，证复如太阳病，未敢服药，以待汗。二三日，复大烦躁饮水，次则谵语斑出，热甚无可奈何。复与调胃承气汤得利，大汗而解。阴阳反复，有如此者。前言烦躁不可投凉药，此则可下证具，非小烦躁而已，故不同也。

铁樵按：钱氏所释”清者为营，浊者为卫”，不合事实。《内经》以人生为一小天地，故其说多类此。后人以为经文必不误，认体工之组织实际如此，则受抨击矣。吾尝考之西医籍译本，于《新生理讲义》中详言之。今所当知者，太阳病自汗出，心烦脚挛急者，非附子不愈。重发汗，加烧针者，非四逆不愈。可知烧针发汗非四逆证，亡阳厥冷乃四逆证。但既云四逆汤主之，则四逆证具，已在言外，故从省。此为读《伤寒论》不可不知者。重发汗加烧针，例无不亡阳。万一不亡阳，固不用四逆。若认为四逆为烧针重发汗而用，则误也。又郭雍案，先用硫附艾火，后用调胃承气，乃中阴溜腑。伤寒重证，类此者颇多，不得举此为本节作证。须知”干姜复阳”以下四节，系并列的，若一串讲下，便是以病试药之庸手矣。

冉雪峰《冉注伤寒论》

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

冉雪峰曰：此条总结上全篇各条，太阳病上篇，至此告一段落。诸家注解，各有见地，但各是其说，偏于一个角落，未能大明。此条阴阳杂错，曲折奥颐，本非寻常知见所刻证入。本台上篇，自第一条起，至第十一条，系论太阳病纲领；第十二条，至二十条，系辨桂枝汤功用；第二十一条，至三十条，系详桂枝加减合并，推阐其变化；可分三大段看。至本条乃总结上文，见病的转变无常，治的先后各异，在外在内，为寒为热，为虚为实，是真是假，当前后一气连读，互参互证，方可达到整个贯彻会通领悟境诣。不然，救阴救阳，忽清忽温，未有不眩惑无定的。本条在太阳篇内，自是太阳病，本条开始明标有伤寒二字，伤寒脉浮紧，中风脉浮缓，今但言浮，而不言紧；伤寒无汗，中风有汗，今不仅有汗，而且自汗出。是脉象证象，均起了显著的变化。再参兼证，小便数，心烦，为心肾不交；微恶寒，挛急，为阴阳俱竭。外而兼内，实而夹虚，学者正当在这个矛盾处，求出解决真理，安容混治。大抵此证似外证，而却是内证。似实证，而却是虚证。是内证，而又兼有外证。是虚证，而又兼有实证。各注将下文四项，连属一串讲，固觉滞碍，劈分四段讲，更觉隔阂。前两项，是分一证为两方，合两方为一治，决未可划断。后一项，是借宾定主，以此推彼，以彼证此，决未可牵混。观原书下条诠释本条，只辨承气方止，不辨四逆方，可以领其旨趣。观康平本，只载前干姜芍药二方，不载后承气四逆二方，可以窥其隐微。本治轻重缓急，各极其妙。先滋之而阳必不回，重温之而阴必终竭。惟微温之，微滋之，先微温之，续微滋之，层次分明，恰如分际。此病非经此项斡旋，其何能济。且他条多系桂枝证误治的变证，此条是误用桂枝汤的变证。全篇治疗精蕴在此，学者所当明辨复明辨，观察再观察，会通精神，庶为得之。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

这段是个大段。”伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。”这是头一段。反与桂枝汤，应该有个”汤”字，成无己的本子是”反与桂枝汤”，这个是”反与桂枝”，搁个”汤”字还是好的。

你看它开始就搁个伤寒，伤寒应该脉浮紧，无汗，反”自汗出”，这说明是亡津液了。小便又数，既自汗出小便又数，这个书说小便数就是小便吃紧，就是频数。这可以与上边参照看，小便不利影响自汗出。本来是桂枝汤证，它变成无汗了。那么小便数，它影响自汗出，虽然是伤寒，由于小便数，他也汗出。有这么一个意思在内，这个书上没有明说。

小便数说明什么问题呢？大概是胃虚。咱们后世医书里有所谓”上虚不能治下”，这是用五行的方法解释了，胃属土嘛，土虚不能治水。其实是有道理的，胃气虚衰，人身上哪里都虚衰。就是虚脱那个样子，脱水那个样子，小便失去收摄，主要是由于上边胃虚。

本来是伤寒应该无汗，由于津液大量亡失，既自汗出又小便数，所致津液竭于内，后边讲阳明病就知道了，所以”自汗出”，汗出多，为太过。伤寒没有汗，（所以大）发汗，发汗使汗出多，也为太过。太过者，阳竭于里，阳也指津液，那大便要干，咱们说的脾约证就是这类的（情况）。可这种脾约不要紧，它是虚证，就是虽然”十日不大便，无所苦也”。所以脾约证不能吃承气汤了，只能吃些麻仁滋脾什么的。它这个病就类似这种（脾约）情况，它的津液不守，一方面汗自出，一方面小便频数。

”心烦”，有点胃不和的情景（情况）了。”微恶寒”，你看他搁个”微恶寒”，这个”微恶寒”说明虽然冠个伤寒，（但是）这个表要解。我们刚才讲了，恶寒是太阳病的一个主要症状，所以”脉浮，头项强痛而恶寒”，”而恶寒”（在语气上”而”）要加重这个恶寒。如果这个恶寒很轻很轻的了（即微恶寒），（说明）表证要罢。但是心烦（说明）里热要生。什么道理呢？就是因为津液丧失太多，既自汗出，又小便数。津液丧失到”脚挛急”，津液枯燥，发挛急，就是拘急。到这种情形了，万万不能发汗。上面说”脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，这个（津液虚，脚挛急）更不可发汗，所以他说，”反与桂枝汤，欲攻其表”，这时候你再攻表，再让它丧失津液，”此误也”，这是治疗的错误。这是头一段。

还有一个问题我们要重视，（对于）小便数，凡是应该发汗的病，小便数绝不可以发汗。这在《金匮要略》里的”水气篇”讲过。像我们方才讲越婢汤的风水，是水气在表，都可汗之。唯独小便数者，有这么一段，他说”渴而下利，小便数者，皆不可发汗”，这要注意。小便数，大概都是里虚而津液不守，你再发汗再亡失津液，就是逆治。发汗最亡失津液了。那么，这段也就说明这一点。自汗出虽然像桂枝汤证，脉又浮，但是小便数，津液亡失以致脚挛急，而且表证轻微之极了，微恶寒而已，这个病在这时候，这个书上后面有，这时候就应该吃芍药甘草汤，先治脚挛急，观察观察。你看看这里头一点热都没提，它也不发热不什么的，你吃什么桂枝汤啊？所以根本就是错误。

”得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”，这是第二段。药用对了，病人好得挺慢，用错了则立竿见影，马上就给你个样儿看看。不应该吃桂枝汤给吃了桂枝汤，吃了桂枝汤马上四肢逆冷，这是什么道理呀？津液再亡失，同时胃也虚，津液达不到四末。手脚离心脏都远，所以血液、津液达不到这地方了，他（手脚）就凉，这在《内经》上有，他说”脾为胃行津液”，到脚上脚能行，到手上手能握。那么因为发汗，津液亡失得太厉害了，远处的地方（如手脚），（津液）达不到，所以他厥冷。因为在上边也失去润泽，所以嗓子也干。烦躁，吐逆，胃也不和。烦躁，比心烦还加重了，原病只是”心烦”而已，这（里）是又烦又躁，他不安静，这都是胃不和的表现。吐逆也都是胃的关系。这病根本一开始胃就虚，胃虚不能制水，所以小便数。

那么，这种错误的治疗，更丧失津液，胃即有热。（胃）虚，胃里头还停水，所以为发汗药所刺激，反倒吐逆，而且这个病还相当急迫，手脚逆冷，”得之便厥”嘛。把桂枝汤一吃了，马上（就出现）这种情况，所以他说”作甘草干姜汤与之”。

甘草干姜汤以甘草为主，甘草这味药前面咱们讲过了，它也能够养液，也能缓急迫。这个病相当急迫了。干姜、甘草搁到一起，就是健胃、止呕，这不是吐逆嘛。理中汤等都是从甘草干姜汤上来的，甘草、干姜再加人参、白术就是理中汤。四逆汤也是，甘草、干姜加附子就是四逆汤。那么，吃甘草干姜汤干什么呢？”以复其阳”。”以复其阳”是复津液，不是让他再发热，他根本就有热了，胃太虚又有热，主要得恢复胃气。甘草、干姜是温中、健胃、缓紧迫的这么一种药，但是干姜用的量非常轻，这跟我们前面白虎加人参汤中讲的人参健胃生津液是一个道理。这时候胃要是不恢复，津液是不会恢复的，所以用甘草干姜来治疗。这个病要用专讲滋阴救逆的这种办法，一吃一个死。一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药，这不行，胃根本是不好的，只能够恢复胃气才能够生津嘛。同时用大量的甘草也是大有道理的。”以复其阳”，不是复其热，这个”阳”和我们前面说的津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，四肢自然就温了。

”若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”若吃了甘草干姜汤，当然呕逆、烦躁都止了。那么”厥愈、足温”，四肢也不厥了，津液一达到四肢自然就不厥了，也不凉了。这个时候，脚挛急没好，”更作芍药甘草汤与之”。芍药是治挛急的，肚子急痛，小建中汤就是加芍药了，（就是）在桂枝汤里大量地用芍药再加上饴糖。芍药就治挛急，拘急痛，咱们说少腹急痛也是芍药证。那么其他的部位发拘挛呢？芍药也治。那么再给他芍药甘草汤，缓其挛急，其脚即伸。我说开始就应该吃这个药（芍药甘草汤），开始他这个（病症）就是亡失津液，已经到了脚挛急的情形。芍药甘草汤（里的）芍药，是苦而微寒一味药，桂枝汤里搁芍药，它与甘药合之也是养液的。（假如）开始用这个药（芍药甘草汤）就没有这个乱子了。（但既然误治了，误治后的）这个时候”更作芍药甘草汤”，吃这个药他的脚（挛急不伸）就好了。

底下这个（段落）看出这个病是有热了，”若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤”。这里边的”胃不和”不是重要的。虽然开始的时候就心烦、小便数，小便数是虚啊。经过上边的治疗，甘草干姜汤、芍药甘草汤之后，一切病都好了，（但）这个人还有说胡话，”胃气不和谵语”的情况，这不是阳明结实的那个厉害，你也不要多用调胃承气汤，只能少少用，以调其胃气就好了，所以”少与调胃承气汤”。用药啊，不是说一个方子怎么样，”以量来调治”这也是一个方法。前面那几个方子都是（这样以量来调治）啊，你像桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤，表邪非常轻（的病），你不要用大剂药，少少给一点。那么（这里用到）调胃承气汤，虽然是整个方子（都用），但要少少给他一点就行，这就是调其量以适应疾病。这也是一个（治病）方法，不能说我们开个调胃承气汤让你整个（方子）还是一回吃，那（患者）人就受不了了。这里头不是（阳明结实）那个实法，虽然谵语，谵语就是大便干了，（但谵语的）大便干是由于亡津液，不要那么攻，所以他说”少与调胃承气汤”。

底下这句是反过来说的，说假若”重发汗”，就是咱们给吃桂枝汤了——这是假若，没有这么糊涂的大夫——又自汗出，又小便数，还给人吃麻黄汤。当然是假设说的。这个病，主要是亡失津液，你还大发其汗，而又加烧针迫其汗，（这种）出汗也最凶了，拿烧针刺激他发大汗。要是这么来（治疗）啊，这个病也要四肢逆厥的，但是不是甘草干姜汤能治疗得了，那非陷于阴证不可。虚极，就要从阳证转变为阴证了，阴寒重症了，非用四逆汤才能治疗。（当然）这是个假设。后面这一段比这段解释得好，我们把（涉及的）方剂再看一看，然后咱们再研究下面这一段。你们看看甘草干姜汤，甘草是四两，干姜才二两，这个干姜大概都用炮姜。四两拿着十六两的秤（算），应该是四钱。啊，（不是四钱）这个多了，这药分一煎两剂，煮取一升五合嘛，分温再服，匀两次，匀两次这个量就大了。古人一两合现在三钱，十六两秤，三四一十二，拿二除是六钱，所以甘草拿十六两的秤应该就是六钱。那么干姜呢，它是甘草的一半了，那个（甘草是）六钱，干姜就是三钱了。它（甘草干姜汤是）以甘草为君药，为主药的。甘草又缓急迫，配合干姜，辛甘并用，又是温中健胃，所以它（甘草干姜汤）主要是扶胃气、养津液，治四肢厥逆。四肢厥逆，没陷入阴证——陷入阴证非用附子不可——没到那个程度，所以用甘草干姜汤就可以了。如果再使他大虚，非陷于阴证不可。只是用甘草干姜汤还不行，还得加附子，就是四逆汤。甘草干姜汤应用的机会也挺多，它也治小便数。小便数、遗尿，有用甘草干姜汤的机会，这就是”胃虚不能制下”嘛，就是方才所说的这种情况。这（甘草干姜汤）是个温中养液的药。

芍药甘草汤，这个”白”字用不着，搁个”白”芍药当然也行了，旁的书上没有”白”字。芍药、甘草各四两，这个方也是大量用甘草。芍药甘草汤应用的机会也挺多，它不只治脚挛急，也治肚子疼。对于下肢软，它也治，所以古人把这个方剂又叫作”去杖汤”，杖就是拐杖那个杖。脚、下肢软而无力，芍药甘草汤有治疗的机会。像我们这段讲的拘挛，更得用它了。下肢拘急，可以用芍药甘草汤。芍药主要是缓挛的，缓拘挛的。

调胃承气汤，大黄、芒硝加甘草。你们看这个地方，就知道甘草的作用了。三个承气汤啊，大承气汤是大黄、芒硝、厚朴、枳实；小承气汤没有芒硝，就是大黄、厚朴、枳实；调胃承气汤有大黄、芒硝，搁个甘草，所以甘草这个药对胃是有好处的。大黄、芒硝本来是泻下相当有力了，搁上甘草叫调胃，所以甘草看起来起码有护胃的作用，保护胃的作用。就像我们讲的白虎汤（中的甘草之功效）一样，它是甘味的一种黏滑药，所以（调胃承气汤）这个泻下它不重。你要（大黄）配合厚朴、枳实，就是不搁芒硝，泻下也挺重，小承气汤（泻下）也比调胃承气汤重。因为什么呢？你看它（小承气汤）没有甘草。所以古人配伍（用方之精妙），从这个方剂中咱们也可以理解。甘草呢，据说（有些专家认为）也没有那么大作用，但在临床上确实作用很大，所以”少气”之类的都要用甘草，也许与它缓急迫的作用也有关系。这从”急迫证候”（的角度）也可以解释得通的。你看脚挛急也是的，本来平常没有这个病，冷丁（按：胡老家乡的口头语，”突然”的意思）就是由于丧失津液，脚发挛急，这也是一种急迫证候，所以搁个芍药甘草汤。甘草同芍药的量是一样大的，现在我们用都是六钱了，都是18克了。对于甘草啊，小便数用它是对的，大量用也可以的。（但）如果这个人有浮肿，甘草影响（小便，容易出现）小便不利。

你看依着前后（提到的）这些病（如此用方用药）都挺适应的，这个病主要根源就是小便数，本来是太阳伤寒，不应该出汗，由于胃虚不能制水，所以小便频数，影响（而使）他汗出，小便数在这段是个主要的症状。这几个方剂都治小便数，甘草干姜汤也是（治小便数），小便失禁、遗尿，甘草干姜汤都起作用。我们后头还要讲苓姜术甘汤，就是甘草、干姜，再加上苓、术，也治腰痛，治遗尿，都有用的机会。芍药甘草汤也大量用甘草，所以甘草不利于浮肿，要是有浮肿，用甘草要多加小心，影响到小便不利，更使水没有出路了。由于小便数，（所以）甘草要用。但这些病都好了，和开始一样，就是”心烦，微恶寒”，表欲解，而阳明有内结的情形，他最后多少有点”谵语”不愈，可以给调胃承气汤。

后头这个（重发汗，复加烧针而用）四逆汤是假设的，没有那么治的，假设要是那么治，那就变成阴寒的四肢厥冷，那非用四逆汤不可。四逆汤就是甘草干姜汤加附子，在这（四逆汤）药量都轻了，不像上边（甘草干姜汤）用得重。四逆汤在后头三阴篇当中单独讲得最多了。干姜与附子搁在一起，温里的作用就大得多了。附子这个药偏于治下，像下利等，它是温下元的，后世说它是入肾了，那也是根据部位上说的了，它是偏于治下的。干姜偏于治上，所以呕吐什么的都要用姜，不用附子。可是这两个药搁在一起，是彻上彻下，无处不温，所以四逆汤必须把干姜和附子搁在一起。古人也有这么说的，说附子有了干姜，它才真热。那么就是这两个药配伍起来，温中回阳的作用才特别大，所以在三阴篇里头对四逆汤我们要着重讲的，现在理解到这就行了。在这一段，也不是主要用它（四逆汤）来进行治疗。

下边这一段，（和上段比起来）这个前后啊，又是像一节，又不像，但是后边的这段我认为解释得好，后边这段就把四逆汤抹去了。

任应秋《伤寒论语译》 

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药甘草各四两，炙

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，清酒洗甘草二两，炙芒消半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒消，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【校勘】《玉函经》：”自汗”下无”出”字；”小便数”句下有”颇微恶寒，论曰”六字，下接”心烦”句。《脉经》：作”小便数，颇复”（原注云：”仲景颇复字作心烦”）。成无己本：”桂枝”下有”汤”字。《玉函经》：”脚挛急”上有”两”字。《脉经》：”承气汤”上无”调胃”二字。

甘草干姜汤方。《玉函经》：甘草作”二两”。成无己本：干姜下有”炮”字。《玉函经》、成无己本：”味”字下均有”咀”两字。

芍药甘草汤方。《玉函经》：”芍药”上无”白”字；”味”字下有”咀”两字，成无己本同。成无己本：”五合”作”半”；”服”字下有”之”字。

调胃承气汤方。”阳明篇”、《玉函经》：”大黄”下都没有”去皮”二字。《玉函经》、成无己本：大黄”酒洗”作”酒浸”。《外台秘要》：甘草”二两”作”三两”。《千金翼方》：芒消”半升”作”半两”。”阳明篇”云：”右三味切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。”《玉函经》、成无己本：”味”字下有”咀”二字。

四逆汤方。《千金翼方》：甘草作”一两”。《玉函经》：附子作”生去皮破”。成无己本：”味”字下有”咀”二字。

【音义】挛，拳曲不能伸也。谵，音詹，神昏妄言也。承，音丞，受也，继也。

【句释】”小便数”，即尿意频数，小便反少。”厥”，为体温低落，手足发冷。”咽中干”，是津液缺乏，唾腺分泌减少。”烦躁吐逆”，为胃机能衰弱的反应。”谵语”，是脑神经紊乱而发的半意识梦呓，在热病经过中，往往发现。”烧针”，见第117条。

”承气汤”，柯韵伯云：”名承气者，调胃即所以承气也。经曰：‘平人胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更实，故气得上下。’今气之不承，由胃家之热实，必用硝、黄以濡胃家之糟粕，而气得以下；同甘草以生胃家之津液，而气得以上。推陈之中，便寓致新之义，一攻一补，调胃之法备矣。”

”四逆汤”，钱潢云：”四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之也。”通常为高度心脏衰弱之征，所以四逆汤为强心主剂。

【串解】成无己云：”脉浮自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也，心烦脚挛急者，阴气不足也，阴阳血气俱虚，则不可发汗，若与桂枝汤攻表，则又损伤阳气，故为误也。”

其实，脉浮自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急等症，与第20条的太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸等症，基本是一致的。这是桂枝加附子汤证，所以成无己认为是阴阳气血两虚，当然不能再发表了。假使误表了，阳再受伤，而体温低落，便会四肢厥冷，阴再耗损，而津液缺乏，便会咽干烦躁。这时最低限度要用甘草干姜汤强心健胃，复其阳气，俟手足转温以后，再用芍药甘草汤弛缓痉挛，益其阴气。

陆渊雷云：”凡阴证叠用干姜、附子，阳回之后，往往转为胃燥……故用调胃承气汤。”这时的胃燥，津液缺乏，仍是一大原因，所以调胃承气，宜少不宜多。假使当误汗时，是用烧针等的重汗法，诚恐亡阳太甚，便不能不用四逆汤这一类的回阳重剂。

【语译】患急性热病，而呈现脉浮、出汗、烦闷、小便困难、恶寒、两脚痉挛等症时，这是阴阳两虚的现象，万不能用桂枝汤去发表。假设误表了，亡了阳，便会四肢厥冷，伤了阴，便会咽干烦躁，甚至呕吐，这时轻则用甘草干姜汤，重则用干姜附子汤强心回阳，等到阳回足温以后，再以芍药甘草汤弛缓其痉挛。假设连服回阳药后，又引起胃燥，呈现谵妄症时，只少少给以调胃承气汤就行了。当误汗时，如果使用的是烧针等重发汗的方法，亡阳已甚，这时还是应该以四逆汤为主要的回阳方剂。

【释方】甘草干姜汤方。吴遵程方注云：”甘草干姜汤，即四逆汤去附子也，辛甘合用，专复胸中之阳气。”据赵燏黄译”甘草成分甘草酸对于心脏之药理作用”一文称：”用甘草酸钠盐进行Clark氏离体蛙心灌流试验，结果与肾上腺素的强心作用相似。”（《医药学》第五卷九期）证明吴氏所谓专复胸中之阳，也就是本方的强心作用。用甘草强心，炙甘草汤、桂枝甘草汤都是例子，本方重用甘草四两，其作用可知。干姜，甄权《本草》称”宣诸络脉”，李时珍说：”能引血药入血分，有阳生阴长之意，故血虚者用之。”可见干姜不仅散胃寒，亦是有效的强心药，所以四逆汤里终究少不了它。

芍药甘草汤方。柯韵伯云：”脾不能为胃行其津液，以灌四旁，故足挛急，用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸，此亦用阴和阳法也。”甘草强心，芍药扩张血管，血行畅旺，神经得到濡养，便弛缓了痉挛，所谓”行其津液，以灌四旁”，可能就是这个道理。”脾””胃”不过是抽象的形容词。

调胃承气汤方。陆渊雷云：”大黄系植物性下剂，其作用为刺激肠黏膜，使肠蠕动亢进，且制止结肠首端之逆蠕动，则肠内容物移运迅速，水分未及吸收，已达直肠，故令粪便中富有液体也。芒硝为硫酸钠之含水结晶体，系盐类下剂，内服之后，绝难吸收，故无刺激作用，不过在消化器内，保有其溶解本药之水分，勿令吸收，故能保持小肠内容物之液状形态直至直肠，粪便即成溏薄，古人谓大黄荡涤，芒硝软坚，信不诬也。由是言之，临诊上之应用，若欲急速排除肠内容物者，宜大黄，若因肠内容干燥而便秘者，宜芒硝，若二者合用，则泻下之力尤大，调胃承气汤是也。又大黄刺激肠管之结果，能引起腹腔内骨盆腔内之充血，为月经过多，子宫出血等症。在孕妇，或致流产早产，故肠及下腹部有充血炎性机转者，大黄亦须慎用，调胃承气汤合大黄、芒硝以攻下，加甘草以治急迫，故能治便秘便难，涤除食毒，其在急慢性肠炎，肠内容物起异常发酵，产生有害物，刺激肠黏膜，使炎症转剧时，用此方以助其排除，则肠炎自止，故又能治下利、大便绿色等证。肠蠕动亢进，使腹腔脏器充血，则以诱导方法，能平远隔脏器之炎症充血，故又能治谵语发狂（脑部充血）、发斑面赤、龈肿出血（患部充血）、疔疮痈疽（患部炎症）等证，此皆古人所实验，证之今日之药理学而符合者也。于此须注意者，硝黄俱属寒药，宜于阳证，切忌误施于虚寒证耳。”

四逆汤方。干姜、附子，为纯阳大热药，能振奋机能的衰减，干姜尚偏重于温运消化器官，而附子竟及于整个机体。凡心脏衰弱，细胞生活力减退时，附子有极大的振奋作用，与甘草、干姜配合，力量更强。据临床经验，四逆汤的效用，实优于毛地黄、樟脑诸剂，因为连续应用，阳回之后，疾病遂愈，没有什么流弊。

刘渡舟《伤寒论诠解》

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

甘草干姜汤方：

甘草四两，炙　干姜二两，炮

上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方：

白芍药四两　甘草四两，炙

上二味㕮咀，以水三升，煮取一升半，去滓，分温再服之。

调胃承气汤方：

大黄四两，去皮、清酒浸　甘草二两，炙　芒硝半斤

上三味㕮

咀，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝更上火微煮，令沸，少少温服。

四逆汤方：

甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味

㕮咀，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

【解析】

本条以举例示范的形式，论述伤寒夹虚误汗的变证及随证救治的方法。

阴阳气血俱虚之人复感外寒，因其阳不摄阴而证见自汗出，小便数；阴血不足，心神失养而见心烦；表有寒邪而见脉浮，微恶寒；阴血虚少，筋脉失滋而见脚拘挛、抽掣、疼痛即”脚挛急”之证。本证治疗可考虑使用桂枝加附子汤解表兼以固阳摄阴。但医误认为是”卫强营弱”的太阳中风证，而反投以桂枝汤发汗，从而犯虚虚之戒，导致阴阳更虚，出现了阳虚之手足厥冷；阴伤之咽中干燥；虚阳扰动之烦；阴液亏耗之躁；以及里气不和之吐逆，遂使病情复杂化。此时则应随证施治。在阴阳俱虚，阳不摄阴之时，主要矛盾常在阳虚一面。阳固则阴存，阳生则阴长。何况有形之阴不能速生，而无形之阳则有顷刻而亡的危险，故先以甘草干姜汤以复其阳。待阳回厥愈足温之后，唯脚挛急尚未缓解，再用芍药甘草汤滋阴和血，缓解痉挛，其脚即可伸展。本有阴液不足之证，若用甘草干姜汤扶阳之后，由于阳复太过，使阴液更伤，而胃中燥热，以致胃中不和

谵语者，可少少给点调胃承气汤，意在和胃燥而调胃气，并不在于泻下。本以阳气不足，若在治疗中误用了发汗力强的麻黄汤，或者反复多次发过汗，甚至又用烧针劫汗，即”重发汗，复加烧针”的误治，则可导致伤阳的重证而见厥逆吐利等证，救治之法，当急用四逆汤回阳救逆。对这种阳虚重证，甘草干姜汤已不能胜回阳之重任了。

本条误治后变证多端，虚实寒热互见，阴阳转化无常。其治或扶阳，或滋阴，或和胃，或回阳，治从证变，仲景在此对”观其脉证，知犯何逆，随证治之”的法则作了典型示范，对人启发很大。

甘草干姜汤共两见，一见于《伤寒论》，一见于《金匮要略》，《金匮要略》用此方则治疗虚寒肺痿。本方用量甘草之量要大于干姜，用以扶脾胃之阳，但此证除阳虚外，还有脚挛急、咽中干等阴虚之证，因此在扶阳时要特别注意不可耗伤弱阴，这也就是用干姜而不用附子的原因。由于扶阳之药多刚燥，故不仅要避免用燥烈之附子，而且还要倍用甘草监干姜之峻，以护其阴，且用经过炮炙的干姜，缓其性，亦可防劫阴之弊，可见仲景用药精心之处。《朱氏集验方》用此方治脾胃阳虚，气不摄血的吐血不止、脉迟身凉等证，方名二神汤，足见此方既可扶阳而又能摄阴。

芍药甘草汤所用芍药与甘草剂量相同，均为四两。二药相合，酸甘合化为阴，可以养血、平肝，缓解筋脉拘挛，善治血脉拘急疼痛。对于因血虚而引起的两足痉挛性疼痛或腓肠肌痉挛性疼痛不可伸者，多有良效，故有”去杖汤”之美称。

曾治一曹姓患者，年五十三。腓肠肌痉挛多于夜间发作，脉弦而舌红，用本方四剂而愈。

又治一周姓女孩，年十二。左臀外伤后肿痛，左下肢拘紧不能伸，且有发热。T37.8℃，脉弦细数，西医诊断为化脓性髋关节炎。从脉象分析，弦为肝脉，细为血虚，数为有热，此肝血不足，筋脉不利且有郁热之证。先用芍药甘草汤三剂，其左腿已可伸动。又进两剂，竟可伸直，随之髋部胀痛亦减。因局部仍有红肿及热感，遂换用仙方活命饮连服数剂，而逐渐痊愈。

调胃承气汤由芒硝、大黄、甘草三药组成，它是以咸寒、苦寒，又佐以甘温而成。本方硝黄可泄胃肠之燥热，妙在一味甘草，能缓硝黄之力，使之作用在于胃，有润燥和调胃气的功能，所以它既能调和胃气，又能通肠下便，一方而具两法，陈修园称为”法中之法”。由于本证主要用其调胃，因此在服法上要求”少少温服”，使胃中不燥，胃气调和，则

谵语自止。后世使用调胃承气汤清泻胃热、调和胃燥很是多见，如《张氏医通》治心胃火盛，病人常觉面部有如火烤之热的”燎面症”，即用调胃承气汤加黄连、犀角。也有的医家用于治疗过服补药而造成的胃热生斑之证，每获佳效。

四逆汤以附子为主，重在温少阴以回阳救逆。且附子生用又佐以干姜、甘草，是取其效速而力大持久，常用于阳脱、亡阳之急救。其主治及适应证，可与”少阴病篇”合参。

倪海厦《伤寒论》 

伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，俨语者，少与调胃承气汤，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

伤寒，脉浮起来，代表病在表，自己会流汗，就是太阳中风的现象，如果小便数，心烦，微恶寒，照说流汗流多了，小便应该不多，只是中风证，不会有心烦，但是现在心烦，微恶寒，反与

桂枝汤以攻其表，此误也，此条在说给病人桂枝汤时要小心，病人里面已经阴虚了，汗流出去，小便又流出去，津液一直在丧失掉，代表里虚已经很甚了，怎么知道里虚很甚，第一心烦，第二恶寒，体能一直在丧失，体温跟着在下降，病人会感觉到稍微怕冷，就好像失血一样，血水同源。实际上这个冷是里虚引起的，所以这微恶寒，病人感觉从里面冷出来的，这时候再用桂枝汤攻表，再发汗，津液会伤得更多，病人会更虚，如果这样，得之便厥，病人手脚冰冷，所以如果给病人喝桂枝汤，会手脚冰冷的，原来这病人本来就是阴虚的人，就是津液原本就不够的人，桂枝汤一发表，津液更不够了，所以得之便厥，咽中干，津液都没了，当然咽中干了，烦躁，胸阳也没了，吐逆，胃里面的津液都没了，会有反胃的现象，谵语，脚挛急，这时候知道里阳不够了，就以甘草干姜汤与之。

甘草干姜汤，就是误饮桂枝汤的时候，救急的处方，甘草、干姜这两味药专门是健脾阳的，马上让脾脏恢复功能，脾脏的阴虚掉了，阴就是脏，虚掉就是没有力了，无津液，功能衰退，所以就是脾脏蠕动变缓，因为脾主四肢，这时候会手脚冰冷。肠的津液不足，利用炙甘草，甘草被蜂蜜炙过以后，就变成厚味带着苦味，除了会把肠的津液补足以外，也能够入心，甘草、干姜这两味药非常的阳性，干姜和生姜是一样的东西，生姜的水去掉后就是干姜了，甘草、干姜的比例是二比一，平常干姜开二钱就已经很重了，严重的时候，用到四五钱都可以，干姜很热是温中的药，可以强化肺阳，炙甘草用两倍，是为了把肠的津液补足，炙甘草的蜂蜜的黏液，会把津液补足，肺就不会那么燥热，因此这两味药可以强心、强肺、健脾阳。若厥愈，足温者，足温而已，并不代表脚的功能回来，所以脚还会有挛急，这是因为桂枝汤津液发太多了，人的肌肉、筋都是要靠津液来供养的，甘草干姜汤恢复脾阳，热就会传到肌肉上，可是津液还下足，所以肌肉还有挛急的现象，有点抽筋的现象，脚没办法踩在地上，这时候用芍药甘草汤，当然这甘草也是用炙甘草。

平常用的时候，炙甘草用二两，芍药用一两，此芍药甘草汤又名去杖汤，为什么？老太太拄着拐杖走，喝了芍药甘草汤拐杖就丢了，马上会走路了，为什么？因为芍药可以让阴，就是静脉的血流回心脏的速度很快，炙甘草可以健心阳，因为炙甘草让脾旺起来，土生金，就是进入肺，所以炙甘草可以壮胸阳，让心肺功能加强，如果有静脉瘤，可以大剂的吃，如果吃药后有头晕现象，是瞑眩反应，表示药很对症，效果会很好，很严重的用二两都可以，用汤剂比较好。药行有白芍赤芍两种，严格讲两种的功能差不多，大多开白芍来用。双脚离心脏最远，

如果脚是冰冷的，就是制造血管中瘀血块的主因，因此我们看脚是热的，心血管中瘀血块就会被化掉。用芍药甘草汤可以让脚热起来，也就是可以去除心血管中的瘀血块，加上附子更好，已经靠热药就把瘀血去掉了，不一定都靠活血化瘀的药。如果只有手脚末端冷，那么瘀血块不会制造得很快，所以有人手脚冰冷了很久，也还没有发心脏病；如果到了四逆的情形，也就是冶到手肘、膝盖，那么瘀血块就制造得很快，就会造成心脏病。我们也可以由手脚冷的情况，来判断病情的进步与否。如果每个人都晓得这种判断的准则，就可以预防心脏病的发生；靠西医的仪器是没有用的，等到仪器检查出来，病人已经死在仪器上面。

如果当初开桂枝汤加附子就没有此后遗症，没注意到而造成，因为病人脉浮，自汗出，小便数，心烦；病人阳虚的时候，自汗很多，明明是桂枝汤证，这时候应开桂枝汤加附子，有阳虚时应固表让津液不发掉。因为津液不够，大便就干在里面，通常食物停在胃和十二指肠的地方，食物磨碎后，本来要顺着津液下去，可是津液被桂枝汤发掉了，结果就和胃壁缠在一起了，胃壁没有黏液，当胃里面的水没了，臭气就往上跑，顺着血液跑到脑里，谵语，就是胡说八道，遇到这种情形，就给他吃调胃承气汤，为什么叫调胃承气汤，胃把它当成肠，调胃承气汤就是可以把小肠最上面的食物清出来，病人胸满谵语的时候，压病人胃的下方肚脐的上方，大约是下脘、建里的地方顶在这，压会痛，就是实，就可以攻，这时候给他一点调胃承气汤就好了。大黄在中药里是属于通便剂，是『去实』用的，芒硝，性味咸而苦寒，是『攻坚』用的，如果光用大黄，会硬把它拉出来，病人会很难过，会里急后重，排得胃很难过，因为胃里面没有津液，胃会痛，所以先加些甘草下去和解，因为甘草解毒，把壤的排掉，好的留下，然后用大黄消导下来，食物有硬块的，用芒硝打散掉，所以芒硝生用，芒硝放在碗里，煮完后，汤冲下去，这样最强，如果要稍微缓些，把芒硝倒到汤剂里，和一和马上关火，如果没甘草，只有大黄芒硝，一吃下去，速度太快，药还没吃完，已经要跑厕所了，所以用甘草让它慢一点。大小承气汤没有用甘草，就是取它的快速。临床上看到皮肤红疹，舌苔黄黄的，大便不是很好，但是还有大便，摸胃下，会痛，就是食物堵在中焦，食物产生的浊气上到肺，肺主皮毛，所以皮肤发斑，所以误食桂枝汤的时候，第一个救逆的方子就是甘草干姜汤，第二就是芍药甘草汤，第三个是调整胃气的，就是调胃承气汤，调胃的意思就是把中焦清理干净，让上下可以调和，让病人重新再吃新的食物，再去治疗。

仲景立法，凡表证兼有里证之虚寒者，必先温其里而后攻表，就是如果有表证兼有里面虚寒的人，一定要先温里再攻表，如果里证是实的，就可以先攻表再攻里，如果里证是虚的，先把里寒温起来，再去解表，如果病人身体素虚，体力津液不足的时候，不能用桂枝汤发表，因为津液不够，这时候先把里阳壮起来，再去解表，像炮附子就是壮里阳的药。温里阳的四逆汤，攻表的桂枝汤，表里两治的桂枝汤加附子。阴虚还有很多望诊可以看，譬如，舌头伸出来，肥肥厚厚的，舌头越肥越厚，身体就越虚。虚到命危时，舌头会像气泡一样，遇到这种现象时，不要马上开桂枝汤。

张胜兵《张胜兵品<伤寒>》

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

以下解读内容为精简版，详细解读请查看：第26讲 ：张胜兵品《伤寒》之太阳病（29条条文·甘草干姜汤）

甘草干姜汤方

炙甘草四两，干姜炮二两。

上二味以水三升，煮取一升五合，去渣分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药，炙甘草各四两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去渣分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两，炙甘草二两，芒硝半升

上三味，以水三升，煮取一升，去渣，纳芒硝，更上火微煮令沸，少少温服。

四逆汤方

炙甘草二两。干姜一两，附子一枚

上三味儿，以水三升，煮取一升二合，去渣，分温再服，强人可大附子一枚，干姜三两。

这条条文直接翻译过来是这样的：伤寒病证见脉浮、自汗出、小便频数、心烦、轻微怕冷，以及两小腿肚拘急疼痛、难以屈伸。这种情况属于太阳中风兼阳虚阴亏证，治疗应以复阳解表为主。如果错误地使用桂枝汤来解表，将会导致误治。

服药后，患者可能出现四肢冰冷、咽喉干燥、烦躁不安、呕吐等症状，这是误治导致的阴阳两虚情况。治疗时，应先用甘草干姜汤来复其阳气，服用后四肢厥冷会好转，两脚转温，说明阳气已恢复。接着再用芍药甘草汤来复阴，阴液恢复后，患者两小腿肚的拘急疼痛便能解决，两腿即可自由伸展。

若误汗伤筋，导致胃肠燥屎内结，气机不调和而出现谵言妄语，可用少量调胃承气汤来治疗。若反复发汗，再加上烧针强迫发汗，导致汗多亡阳，则应使用四逆汤来急救回阳。

这条条文通过举例的形式，论述了伤寒夹虚证误用汗法的辨证及随证救治的方法。其中，甘草干姜汤是本文重点讲解的方剂，而芍药甘草汤将在下一条条文中详细讲解。调胃承气汤和四逆汤则因其分别属于阳明病和少阴病的范畴，将在后续相关章节中重点讨论。

接下来，我们深入分析这条条文。从脉浮、自汗出、微恶寒等症状来看，这是太阳表虚证，即桂枝汤证。但这里的“伤寒”并非指太阳伤寒表实证，而是指伤寒病的大范畴。患者同时表现出小便频数、心烦、脚挛急等症状，这是阳虚不能摄津液、阴液不足失于濡养的表现。

这条条文描述的是桂枝汤证夹杂阴阳虚弱的情况，属于表里同病或基础体质阳虚阴弱又感受太阳中风表虚证。此时不能直接用桂枝汤解表，而应先固其阴阳，再用桂枝汤发表。张仲景总结的经典语录“虚人伤寒建其中，强人伤寒发其汗”正是此意，即身体虚弱的人感受外邪应先补虚再发表。

患者阳虚阴弱，感受外邪后，若误用桂枝汤发汗，会导致阳气阴液更加受损。阳虚不能温煦四肢，出现四肢厥冷；阴液不能上承，则咽中干燥；心神失于濡养，则烦躁不安；误伤津液，胃肠燥实，气机不调和，最终可能出现谵语。

治疗时应分标本缓急，以阳虚为急，先用甘草干姜汤复阳。待阳复厥愈足温后，再用芍药甘草汤复阴。若阴液不足而误用甘草干姜汤复阳，可能导致阳复太过、阴液更伤，转化为胃中燥热的证状，此时可用少量调胃承气汤泄阳明热。若反复发汗加烧针强迫发汗，导致亡阳倾向，则必须用四逆汤急救回阳。

关于为何选用甘草干姜汤复阳而非四逆汤或桂枝甘草汤，我们分析如下：甘草干姜汤复的是脾胃之阳，作为半个理中汤，其甘草量大于干姜量，辛甘化阳，重在温脾胃之阳，同时益阴，符合本条阳弱阴衰的情况。四逆汤是亡阳急救方，本条在误用重发汗附加烧针导致亡阳前无需使用。桂枝甘草汤则是振奋心阳的代表方剂，与甘草干姜汤温脾胃的作用不同。

甘草干姜汤在临床上应用广泛，可治疗脾胃阳虚的吐血、中焦虚寒的胃痛、肺有虚寒引起的肺痿咳嗽吐涎沫、头眩多涎唾、遗尿小便数等症状。此外，还可治疗阳虚引起的鼻衄、唾液特多等问题。通过灵活加减变化，如加人参、白术成理中汤，加白术、茯苓成肾着汤等，甘草干姜汤的治疗范围更加广泛。

临床病案中，我曾用甘草干姜汤加益智仁治疗一例长期唾液外流的患者，取得了显著疗效。这一病案让我深刻体会到碎片化知识积累的重要性，以及中医基础理论的灵活运用在临床中的价值。正如一位老中医在老年痴呆后仍能条件反射地号脉开方一样，我们应将所学知识融入血液，成为条件反射的一部分，以便在需要时能够迅速准确地应用。