伤寒论名家解读汇编——第28条

注：1、以下是历代名家对伤寒论解读观点的出处索引，可以为大家对比阅读提供参考；2、因时代不同作者所引用的伤寒论版本差异，整理遗失等客观原因，部分条文解读或有缺失敬请谅解！

第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

成无己《注解伤寒论》 

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满，微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满，微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。

方有执《伤寒论条辨》 

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

于桂枝汤方内，去桂枝，加茯苓白术各三两，余依桂枝汤法煎服，小便利则愈。

服桂枝汤病不解而证变者，不独中风而且有寒也。又或下之，益误也。仍头项强痛病翕发热无汗者，风寒之表皆在而未除也。心下满微痛者，误下而证入里也。小便不利，下后亡津液而水饮停也。去桂枝用芍药甘草者，收重伤之阴而益里伤之虚也；姜枣健脾胃而和中，下后用之更宜，故二物仍其旧也。茯苓淡渗以利窍；术能益土以胜水，本其有停饮之故，所以加之，以为拯前治之误也。《脉经》术上无白字。

喻嘉言《尚论篇》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

服桂枝汤治风而遗其寒，所以不解而证变。设更下之，则邪势乘虚入里，益误矣。在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓两解表里之法，而用茯苓、白术为主治。去桂枝者，以已误不可复用也。然桂枝虽不可用，其部下诸属，皆所必需，倘并不用芍药以收阴，甘草、姜、枣以益虚而和脾胃，其何以定误汗、误下之变耶？故更一主将，而一军用命，甚矣仲景立方之神也。青龙项中，火迫亡阳，用桂枝汤加减救逆一法。

张志聪《伤寒论集注》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两甘草二两生姜白术茯苓各三两大枣十二枚

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

此言肌腠之邪而入于里阴也。服桂枝汤者，言病气之在肌也。或下之者，借下之以喻太阳之气去肌而入于里阴也。服汤不解，故仍头项强痛，翕翕发热。入于里阴，故无汗。邪从胸膈而入于中土，故心下满微痛。脾不能转输其津液，故小便不利。桂枝去桂者，言邪不在肌也，入于中土而津液不输，故加茯苓、白术助脾气之充达于肌腠，俾内入之邪仍从胸膈而外出焉。曰小便利则愈者，亦言脾气之转输也。

张锡驹《伤寒论直解》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两甘草二两生姜 白术 茯苓各三两大枣十二枚上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

【注】上节言太阳之气陷于脾而脾气不能外达，故发越之；此言陷于脾而脾气不能转输，故补运之。

【注】愚按：或下之句，宜在心下满之上，言病在肌，当服桂枝汤，服汤不解，故仍头项强痛，翕翕发热而无汗也，以病仍在，故或下之，则太阳之气由肌而内陷于中土，故心下满微痛。心下者，脾之部也，脾不能运，故满痛；脾不能转输其津液，故小便不利；邪不在肌，故去桂；邪入于中土，故加茯苓白术以助脾；转输不失其职，而津液通矣，故曰小便利则愈。

尤在泾《伤寒贯珠集》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

头项强痛，翕翕发热，无汗，邪在表也。心下满微痛，饮在里也。此表间之邪，与心下之饮，相得不解，是以发之而不从表出，夺之而不从下出也。夫表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解。桂枝汤去桂加茯苓、白术，则不欲散邪于表，而但逐饮于里。饮去则不特满痛除，而表邪无附，亦自解矣。

桂枝汤去桂加茯苓白术汤方

于桂枝汤内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法煮服，小便利即愈。

柯琴《伤寒来苏集》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。小便利则愈。

汗出不彻而遽下之，心下之水气凝结，故反无汗而外不解，心下满而微痛也。然病根在心下，而病机在膀胱。若小便利，病为在表，仍当发汗；如小便不利，病为在里，是太阳之本病，而非桂枝症未罢也。故去桂枝，而君以苓、术，则姜、芍即散邪行水之法，佐甘、枣效培土制水之功，此水结中焦，只可利而不可散，所以与小青龙、五苓散不同法。但得膀胱水去，而太阳表里症悉除，所谓治病必求其本也。

吴谦《医宗金鉴》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

【按】去桂当是去芍药。此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎？细玩服此汤，曰余依桂枝汤法煎服，其意自见。服桂枝汤已，温覆令一时许，通身漐漐微似有汗，此服桂枝汤法也。若去桂则是芍药、甘草、茯苓、白术，并无辛甘走营卫之品，而曰余依桂枝汤法，无所谓也。且论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也。此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。

【注】此条为汗下后表不解、而心下有水气者立治法也。服桂枝汤或下之，均非其治矣。仍有头项强痛，翕翕发热，无汗之表证；心下满，微痛，小便不利，停饮之里证。设未经汗下，则是表不解，而心下有水气，当用小青龙汤汗之；今已经汗下，表里俱虚，小青龙汤非所宜也。故用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满，加苓术之燥渗，使表里两解，则内外诸证自愈矣。

【集注】《外台方议》问曰：心下满微痛，乃是欲成结胸，何缘作停饮治之？答曰：诸证皆似结胸，但小便不利一证，乃停饮也，故此条仲景只作停饮治之。

喻昌曰：服桂枝汤，病不解而证变，又或下之，则邪势乘虚入里，是益误矣。在表之邪未除，而在里之饮上逆，故仿五苓两解表里之法也。

张璐曰：此条颇似结胸，所以辨为太阳表证尚在者，全重在翕翕发热无汗上。

林澜曰：头项强痛，经汗下而不解，心下满，微痛，小便不利，此为水饮内蓄，故加苓、术，得小便利，水饮行，腹满减，而表证悉愈矣。如十枣汤证，亦头痛，乃饮热内蓄，表证已解，故虽头痛，只用逐饮，饮去则病自安也。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

于桂枝汤方内去桂，加茯苓、白术各三两，余依桂枝汤法煎服。小便利则愈。

【按】去桂去芍之义，详见上条经文下正误文内。

【方解】曰：余依桂枝汤法煎服，谓依桂枝汤法取汗也。小便利则愈，谓饮病必输水道始愈也。此方即苓桂术甘汤，而有生姜、大枣，其意专在解肌，利水次之，故用生姜、大枣佐桂枝以通津液取汗也。苓桂术甘汤，不用生姜、大枣，而加茯苓，其意专在利水，扶阳次之，故倍加茯苓，君桂枝，于利水中扶阳也，所以方后不曰依服桂枝汤法也。

陈修园《伤寒论浅注》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

【注】不独陷于脾而不能外达，而且有陷于脾而不能转输者。

太阳病，服桂枝汤，服后未愈。医者不审其所以未愈之故，或疑桂枝汤之不当，而又下之，仍然表证不解，而为头项强痛，翕翕（xi1）发热，无汗，且又兼见里证，而为心下满微痛，小便不利者，

然无汗则表邪无外出之路，小便不利则里邪无下出之路。总由邪陷于脾，失其转输之用，以致膀胱不得气化而外出，三焦不行决渎而下出。

《内经》云：三焦、膀胱者，腠理毫毛其应，是言通体之太阳也。

此时须知利水法中，大有转旋之妙用，而发汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

所以去桂者，不犯无汗之禁也；所以加茯苓、白术者，助脾之转输。令小便一利，则诸病霍然矣。

此一节，言陷脾不转输之治法也。

陈伯坛《读过伤寒论》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

服桂枝汤四字，复之又复矣，何主桂之多耶？上文曰吐曰烦曰大汗出，桂枝非尽如人意也，胡不早议去桂耶？一旦栏入下药，而后有削去桂枝之举。初不料一物桂枝，独遭时不偶也。且曰或下之，或然即或不然之悬忖声口耳。不坐实误下，岂非责备桂枝乎？吾谓语气殊不为下药恕，盖斥其莫或使之。若或使之，不肯稍缓须史而遽下之。纵违法或出于偶然，桂枝证已成瓦碎矣。或者曰，既已下之，胡仍头项强痛，翁翁发热耶？亲上之邪，仍未下趋。或下之而不得下未可知，尽可饰词于未下也。孰意其只有发热无恶寒，是不下者热，而不得下者寒。盖没收恶寒于心下，而与发热若径庭。翁翁如故，可征明其啬啬浙浙不如故也。阳浮之发热如故，愈以见阴弱之汗出不如故也，况明明无汗自出三字乎？得毋本证是无阴，特举以反衬上节之无阳乎？书无汗，起阴弱者汗为之，乃没收其汗而至于无。无汗甚于，无阴，阴弱必为下药所持。其脱离项下，而陷于心下也，不待言矣。何以心下不鞭耶？假令满而鞭痛，则如结胸矣。否则满而不痛，又作痞矣。曰满不曰鞭，必甘芍姜枣之余力犹存，阴弱恰被其软化，故虽拒痛而痛亦微，不至如强痛之甚者，阴陷阳不陷则然耳。太阳既截然为两橛，桂枝汤不得不分道以御邪。桂枝以一味独当头项之邪，作阳浮之后盾。甘芍姜枣以四味合拒心下之邪，为阴弱之保障，宜其取汗无将息，惟问小便之利不利而已。如曰不利，手足太阴又断为两截。地气不升故无汗，天气不降故小便不利也，要皆心下为之梗。就令头项仍有桂枝证在，心下亦有桂枝证在，无如其气不上冲何也？桂枝不中与也。欲转移其心下，母宁放松其头项。欲续回其太阳，母宁转移其太阴，用桂枝则背前法，舍桂枝又背前方。必不得已而去，曰去桂哉!不成桂枝方，却成桂枝汤，此变通桂枝之十一法。桂枝去桂加茯苓白术汤主之句，详注方后。太阴太阳，相助为理也。足太阴升而后手太阳升，手太阴降而后足太阳降，阴阳互为其升降，质言之必太阴开而后太阳开耳。长沙故立麻黄汤借手太阴之开力开足太阳，取阴经之汗。立桂枝汤借足太阴之开力开手太阳，取阳经之汗。本证则太阴太阳无升亦无降，徒降手太阴以互足太阳而不得，恐药力不及于心下之下也，麻黄不能代行桂枝也。徒升足太阴以互手太阳而不得，恐药力不及于心下之上也，桂枝不能翻作麻黄也。缘足太阳坠落于心下，非麻桂之力可转移。意者舍麻而用桂，不作太阳篇之桂枝用，改作太阴篇之桂枝用。降手太阴则加苓，升足太阴则加术。殆曲尽桂枝之长矣乎，是又桂枝汤加之厉。桂枝汤长于收阳浮，非长于拯阴弱。匪特不能提举出足太阳也，必将手太阳加入心下。试思与桂枝证无涉之苓术，能领太阳以外向否乎？苓术显与桂枝不相得，方内故宁去桂以让苓术。假令桂枝汤三字无存在，苓术未免专美矣。盖本汤之名，却从服桂枝汤句生出。以桂枝不为下药所持，而独走于头项，纵去桂而桂仍在。甘芍姜枣正与下药相持，而留守于心下，纵并甘芍四味而去之，四味亦仍在。稍易桂枝汤无殊更作桂枝服，六味药即前茅之后劲耳。但割爱桂枝者，针对心下以立方，不欲分其力于头项也。曰小便利则愈，不曰汗出愈。苓术非汗药，惟小便利则甘芍姜枣得与有其功，故仍以桂枝命方也。心下愈则头项愈，与不去桂枝无异也。去桂仍称桂，总结上文与桂不与桂，皆变通桂枝也。无汗去桂而不兼麻桂，总结上文诸多汗字，及麻桂等方，不能以发汗二字括之也。应行桂而去桂，起下节不应行桂而增桂也。桂枝证无汗则去桂，又起下节桂枝证自汗仍用桂也。世有欲乞灵桂枝者乎？从太阳将息到太阴，是初服桂枝法。从太阴将息到太阳，是后服桂枝法。如其横看桂枝证也，将息之眼光在开阖。如其竖看桂枝证也，将息之眼光在升降。虽未与仲圣尽吻合，庶亦率由而寡过哉。

曹颖甫《伤寒发微》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。小便利，则愈。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两甘草二两生姜　白术　茯苓各三两大枣十二枚

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。

服桂枝汤，汗从肌腠外泄，便当尽剂而愈。或服汤已而汗出不彻，或因表汗未泄而反下之，则水气当停心下。水郁于中，则阳冒于上，而头项为之强痛。翕翕发热而无汗者，停蓄之水，不能作汗故也。水停心下，则心下满而微痛。水气不行，故小便为之不利。方用芍药、甘草以舒头项之强急，生姜、大枣温中而散寒，白术、茯苓去水而降逆，但使水道下通，则水之停蓄者，得以舒泄，而标阳之郁于头项及表分者散矣。邪不陷于在背之经腧，故不用升提之葛根；水在心下而不在下焦，故不用猪苓、泽泻；去桂枝者，则以本病当令水气内消，不欲令阳气外张故也。

恽铁樵《伤寒论辑义按》 

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。《脉经》 《千金翼》无“或”字、“仍”字，《玉函》“满”后有“而”字。《脉经》无“白”字。

成无己云：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸。今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也。与桂枝汤以解外，加茯苓、白术，利小便行留饮也。

钱璜云：头项强痛，中风、伤寒均有之证也。翕翕发热，是热在皮毛，中风证也。无汗，则又伤寒之本证矣。就此诸证，为风寒兼有无疑矣。而但服桂枝汤，是治风而未治寒也，故仍头项强痛，翕翕发热，无汗而不解也。又或误下之，所以有心下满微痛之证，乃下后邪气陷入而欲结也。小便不利，太阳之热邪内犯膀胱，气化不行也，治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐是后人传写之误，亦未可知也。即或用之，恐亦未必能效也。仲景立法，岂方不对证，而能为后世训乎？余窃疑之，大约是历年久远，后人舛误所致，非仲景本来所系原方。近代名家，悉遵成氏之训，俱强解以合其说。谓用之而诸证悉愈，吾不信也。

丹波元简云：成注不及去桂之义，但云桂枝汤以解外，则成所注本，无“去桂”二字乎？若不去桂，而用此方于此证，或有效验。王肯堂以降，多谓是水饮所致，然无的据。《金鉴》则依桂枝去芍药之例，谓去芍药之误，其说亦难从矣。

喜云：此条为汗下后表不解而里有水者，立治法也。服桂枝汤或下之，均失其治矣。而仍头痛项强，翕翕发热，则为邪气仍在表也。无汗，成氏以为水饮不行，津液内渗之所致，是也。心下满微痛，小便不利者，皆停饮之证，盖宿饮为邪所动而令然也。故予桂枝汤以驱表邪，加茯苓、术以行水饮也。按此证与五苓散证近似，然无烦渴，即里无热之证。况头项强痛，翕翕发热，则里水轻而表证重，故予此汤以专解表邪为主，兼利水也。

铁樵按：此条可疑之点颇多。第一，是“去桂”二字。此二字不妥当有数点：（甲）桂枝既去，药不对证，必不效。诚如钱氏所云。（乙）桂枝汤以桂枝为主，今云“去桂”，不词实甚，且无类似之文可为佐证。全部《伤寒论》，有麻黄汤去麻黄、附子汤去附子、芍药甘草汤去芍药甘草者乎？第二，是“无汗”二字。此二字之可疑亦有数点：（甲）经文第十八条云“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之”。治《伤寒论》者，目此为桂枝禁。据此，是“去桂”两字既误，则“无汗”两字亦误。（乙）自实验言之，凡无汗者，溲必长。凡溲少者，汗必多。盖躯体内之液汁，苟未至于大病，常能保其平均。故汗出多者口必渴，口不渴者汗则少。今病在太阳，不为深也，下之纵误，表证仍在，亦未谓大坏，何得体工起非常之变化，既无汗而又溲难乎？（丙）伤寒之例，文字彼此交互而见意。往往举证可以知治者，则省其方；举方可以知证者，则省其证。例如第二十七条之“形似疟”，实省去“发热恶寒”字。第二十九条，又只言“发热恶寒”，省去“形似疟”字，是其例也。今云“翕翕发热”，是即第十三条之“翕翕发热”，虽仅举“翕翕发热”四字，其实省去“阳浮热自发，阴弱汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风”四句，否则仅举“发热”两字已足，不必翕翕也。

桂枝去桂加茯苓白术汤方 本云“桂枝去桂”，方中无桂枝

桂枝三两 芍药三两 甘草二两 炙生姜三两 大枣十二枚 白术三两 茯苓三两

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。 本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓白术。《玉函》“六味” 下有“㕮”字，“八升”作“七升”，“云”作“方”。成本不载本方。

《伤寒类方》云：凡方中有加减法，皆佐使之药。若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不可解也。

《伤寒疏义》云：术分赤、白，昉见陶宏景《本草经集注》。所谓赤术，即苍术也。盖仲景之时，未曾有苍、白之分。《素问·病能论》云：“泽泻、术各十分。”《本草经》亦只称术，不分苍、白。此后人所加明矣。又苏颂云：“古方云术者，皆白术也。”

冉雪峰《冉注伤寒论》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

冉雪峰曰：此条乃表证未解，里证渐著，病机向里，从里施治，诸家诠释，各有体会，其间金鉴尤有独到，但改去桂枝为去芍药，犹是中人以下知识。陈氏谓病机在无汗二字，及小便不利四字，颇中奥窍，但解说未能明晰，仍是知而不知。钱氏疑方不对证，疑乃生悟，从学术反面对勘，助益不少，惟如此辨证，乃能深求到正确圆满的答复。盖太阳本寒标热，故太阳病变，不化热则化水。前条白虎加人参证，即化热的见端。本条去桂加苓术证，即化水的见端。本条与上桂二越一条，康平古本原合为一条。上条有外出机势，故兼越脾升扬。本条有内陷机势，故加茯苓渗利。一外一内，各适其宜。汗之与尿，异流同源，由汗腺出皮毛则为汗，由玛氏囊出输尿管则为尿。汗多则尿少，汗少则尿多。今无汗，又小便不利，既小便不利，又心下满痛，一身内外上下，生理俱起变化。邪的内陷，趋势很重，在这个状况下，谈不上治外，谈不上内外兼治，惟有从里设法。仲景用药凡例，腹痛加芍药，故本方用芍药。无汗不用桂枝，故本方去桂枝。金鉴改去桂枝为去芍药，实背经旨。再本条无汗，不是表气的有闭，而是里气的不达。与上条脉微弱，同是气陷，互文见义。气上冲者用桂枝，不上冲者不得用桂枝。不上冲而又下陷者，更不得用桂枝。去桂枝义旨，明白显昭。小便利则愈，下气化则上气化，内气化则外气化。现证满而未鞭，痛而尚微，不用葶苈甘遂，只用茯苓白术，虽是治内，仍可治外，较量极精。由上条不可大发汗，即可悟到本条不可大泻泄。去桂枝而方名仍标桂枝，含蕴极深，开桂枝系特殊变局，与小青龙方注去麻黄加芫花，两两辉映。可见麻黄系桂枝系，均有如此疗法。学者玩索有得，当必憬然快然，种种臆说谬解，可以一扫而空。

胡希恕《胡希恕伤寒论讲座》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤的“桂枝去桂”，这个“桂”也可疑，在《医宗金鉴》它改“芍药”了，我认为这是对的。因为这个表还不解嘛，你把桂枝去了，拿什么解表？所以应该桂枝去芍药，我们经常用的也是桂枝去芍药。我认为《医宗金鉴》还是对的，这个书（《伤寒论》）错字有的是，像前面那个脉洪大，肯定是错的。

这段书主要注重这个“仍”字，说这个病根本就不是桂枝汤证。它根本就是“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”，根本就有这个病，就是这个证候。大夫看到这个“头项强痛，翕翕发热”，觉得这像表证，就给吃了桂枝汤。这就是药不对证了，所以这个病不会解的。

他又看到“心下满，微痛”，心下指着胃说的，又满胀又疼，像里实，他又给吃泻药了，也不对头。

所以服桂枝汤，或又吃了泻药，但这症状一点没变，仍“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者”，他才用这个方剂（桂枝去桂加茯苓白术汤）。这种病症我们在临床上常遭遇，如果里有停水，就是小便不利，影响表不解，那么里头胀满，你泻下也不行，非利尿不可。

这一段就说明这个问题，由于小便不利，水不下行，由古人的临床经验看出来，里气闭塞，则表不会通透的，所以非利小便不可。你若是发汗，越发汗越坏，发汗激动里边的水，变证多端。那么，下当然也不行。所以这里发汗或者下之，这个病是永远不变的。那么怎么办呢？

有表证时（可治）表证，但你要兼利小便。他“头项强痛，翕翕发热”，肯定是表证。所以用桂枝汤去芍药。芍药这个药，我们前面讲桂枝去芍药汤，治脉促胸满，气上冲得厉害，用芍药是不对头的，要去芍药。而小便不利，常由气上冲造成的。气往上冲，它诱导小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝，五苓散、苓桂术甘汤都有桂枝。你要把桂枝去了就不对，那么去芍药是对的。

因为它还有表证，所以用桂枝汤。本来是个中风证，之所以不汗出就是因为停小便，是小便不利的关系。如果这个人小便要是利，肯定他上边也不会“心下满，微痛”。它就是桂枝汤证。

由于小便不利，影响汗不出，气上冲得也厉害，所以“心下满，微痛”，水往上不往下。那么表证仍然存在，“头项强痛，翕翕发热”，主要的原因就是小便不利。所以他用桂枝汤把芍药去了，加白术、茯苓以利小便。小便一利，这桂枝汤就发挥作用了，表就解了，它是这么个情形。

在临床上，我们大家要注意这一点，比如说一个感冒，那随便吃点发汗药就可以了，但是他要是明显的小便不利、身上发烧等的，你要不利小便，这个表绝对不会解的。那么他该用哪一个解表药还要用，但是非加利尿药不可，治小便不利才行，这很重要很重要的。这个书里后头有的是（这种类型），就由于里有停饮，不兼去饮，表是解不了的。“下”更不行了，后头很多（论述），我们随时解释这种例子。

那么这个方子就是桂枝汤去芍药加白术、茯苓，白术、茯苓这两个药都是利小便的。利尿药也不都一样。像白术、苍术是一样的，这个药是温性药，偏于治胃停水，所以（可治）“心下满，微痛”。茯苓这个药性最平，它也是（治）胃有停水，但是它利小便很有力量。胃要是没有停水，术要少用。术是个温性药，后世也说白术健脾嘛。对于健脾，胃里头如果有停水时（用术）于胃有好处。要是胃没有停水呀，（用术）是有坏处，没有好处的。（术）性温，刺激胃，很容易充血，起码要（刺激它能）达到发炎、充血这种情况。所以咱们看见胃虚，（不少人）就用点术吧，可是胃要是没有停水，术是不要用的，（术）它主要是要利小便。临床应用上后头有，我们随时解释。

茯苓这个药，在水气里有一种神经官能症用的机会多，像心悸，或者是烦躁（都治），也治失眠。像治失眠的酸枣仁汤搁茯神。茯神、茯苓作用是一样的。总而言之，茯苓在利尿之中，有治神经官能症的机会，而且机会多。

白术也是利尿的药，但是它健胃的作用多，健胃的作用（仅）限制于胃有停水。所以我们平时用药不要把它搞错了，（若）这个人小便不利，但胃不但没有停水，上边还有热，白术这个药是不能用的，你看猪苓汤就没有用白术。

任应秋《伤寒论语译》 

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两甘草二两，炙生姜切白术茯苓各三两大枣十二枚，擘

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。

【校勘】《脉经》《千金翼方》：无“或”字“仍”字。《玉函经》：“满”字下有“而”字。《脉经》：无“白”字。

桂枝去桂加茯苓白术汤方。《玉函经》：“六味”下有“?咀”二字；“八升”作“七升”；“云”作“方”。成无己本：不载本方，仅于第十卷云：“于桂枝汤方内，去桂枝加茯苓白术各三两，余依前法煎服，小便利则愈。”

【句释】“心下满”，钱潢云：“心下，心之下，胃脘之分也。”陆渊雷云：“仲景书凡言心下者皆指胃。”是“心下满”即指胃部的胀满，为有水饮的症状，机体内毛细动脉常滤出许多液状物体，以渗润组织，而供其营养，这就是淋巴，假使这时毛细管滤出过多，淋巴管又不能尽量吸收，势必停潴于组织或体腔里，这些被停潴的液体，就是水饮。

桂枝去桂加茯苓白术汤，《医宗金鉴》云：“去桂当是去芍药，此方去桂，将何以治头项强痛，发热无汗之表乎……论中有脉促胸满，汗出恶寒之证，用桂枝去芍药加附子汤主之。去芍药者，为胸满也，此条证虽稍异，而其满则同，为去芍药可知矣。”

【串解】成无己云：“头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。心下满微痛，小便利者，则欲成结胸，今外证未罢，无汗，小便不利，则心下满微痛，为停饮也，与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮。”

表证不解而遂有水饮，是水饮为患者的宿疾，太阳表证是新感，因新感而引发宿疾，所以用“桂枝汤”治新感的太阳病，加茯苓、白术治引发的水饮，与“喘家作桂枝汤加厚朴杏子”条，同一方法。

【语译】太阳病，经过桂枝汤解表，或经过用下剂，仍然头痛项强，翕翕发热，不出汗，同时胃部胀满作痛，小便不畅利，这不仅是表证不解，而且还引发了水饮证，因而要用“桂枝去芍药加茯苓白术汤”发表利水。

【释方】据以上解释，方名应改称为“桂枝去芍药加茯苓白术汤”，方中的“芍药三两”，应为“桂枝三两”。

陆渊雷云：“凡西医所称水肿之病，倘不用手术放水，惟有使组织自吸收之，从小便排出体外，然后其病可愈，此方之所以用苓术也。《别录》云：术消痰水，逐皮间风水结肿，可知术能使组织吸收液体，术以吸收之，茯苓以利其小便，则水饮除，而心下之满痛愈。一面仍用桂枝汤，治头项强痛、翕翕发热之表证，去芍药者，不欲扩张内部之血管也，血管扩张而充血，则水饮之漏出不止矣。”

刘渡舟《伤寒论诠解》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤方：

于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法，煎服。小便利，则愈。

【解析】

本条论述汗下后水邪内停的证治。

对本条证治，注家历来争论较多，争论的焦点是有无表证及去桂枝还是去芍药的问题。《医宗金鉴》认为“去桂当是去芍药”。成无己则模棱两可，不言去桂枝还是去芍药，却提出用桂枝汤加茯苓白术为宜。而柯韵伯、陈修园则维持原意，主张去桂枝加茯苓、白术。

本条开首即言“服桂枝汤，或下之”，可知前医认为“头项强痛，翕翕发热”为桂枝汤可汗证，而或以“心下满，微痛”为可下证。然汗下后，前述诸证仍在，并未取效，其故为何？乃因他们不知“小便不利”是辨证的关键所在。小便不利为气化不利，水邪内停的反映。太阳之气的气化作用与水液代谢的关系很密切，水邪内留，必然影响太阳腑气不利，气化失司，而使小便不利。若水邪郁遏太阳经中之阳气，可见经脉不利的头项强痛和翕翕发热之证，似表证而实非表证。若水邪凝结，影响里气不和，可见心下满、微痛之证，似里实而实非里实，故汗下两法均非所宜。用桂枝汤去桂枝加茯苓、白术，健脾利尿以祛水邪，使太阳经腑之气不郁，则本证可愈。

桂枝去桂加茯苓白术汤方后注云：“小便利，则愈”，说明本方作用不是发汗而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。有人说，既然不发汗而专利小便，何不用五苓散呢？五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”其见小便不利，微热消渴，脉浮之证，治取发汗以利水的方法，乃外窍得通，则里窍自利，为表里两解之法。而本方则仅仅利水而已，里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。唐容川说；“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术，以行太阳之水，水下行，则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”唐氏的论述可谓是深得此方治疗之旨。

陈慎吾先生曾治一数年低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈用本方原方，仅两三剂，便热退病愈。足见经方用之得当，其效甚佳。陈修园用本方治吏部谢芝田的验案也很著名，此不赘述。总之，从理论的分析到临床的验证，都以去桂为是。去桂枝后，芍药可助疏泄以治心下满，且配茯苓走里以利尿，苓术相伍健脾利水，姜枣健脾和中调和营卫，共奏健脾气，利水邪之功效。

倪海厦《伤寒论》 

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

服了桂枝汤后，或桂枝汤喝完后又攻下，病人仍头项强痛，一阵一阵的发热，没有汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤，张仲景讲的心下满和胸满不一样，胸满就是胸部胀满的时候，指的是整个胸，静脉流回心脏的速度太快了，所以桂枝汤把芍药拿掉，所以有胸满要去芍药。心下满，张仲景讲的是心的下方，就是胃，胃里面难过，感觉胃不舒服，胃里面胀胀满满的。此三一条就是桂枝汤的变证。

平常人吃桂枝汤，吃下去就好了，有一种人不会好，就是他本身有中湿的人，中焦的地方太湿了，脾主湿，脾在胃左侧，脾整个都是湿，白白的津液都存在脾脏里面，中湿太盛的时候，脾脏会没有蠕动且撑大，胃一蠕动就顶到脾，所以病人就会心下满，感觉到胃胀的现象，实际胃没问题、是胃的蠕动过不去，被脾脏压到了，这脾湿是素有的，平常舌苔又白又厚，或是肚子比较大、或是大便比较黏稠，就是中湿。正常的舌苔是薄白的，桂枝汤里面没有去湿的药，张仲景对中湿的病人，一定是利小便。为什么加白朮？白朮这药就是中药里面专门去湿的药，而且还专门去中湿，所以在【本草】写白朮是燥剂，所以白朮放着，一下就变成硬硬的，湿就是黏液，糖尿病的病人，四肢末梢如果有破洞，就不会收口，西药都是用消炎的药，中医认为炎就是热，石膏、黄芩、黄连都是消炎的药，但是在消炎的同时，还加了去湿的药，伤口流出来的脓，黏黏稠稠的体液一直往外流，臭臭的，就是坏掉的湿。如果把去湿的药和消炎的药并在一起，就是最好的外科敷剂，西药只有去热没去湿，所以不会收口。身体的中湿在里面，不能用发汗发掉，所以小便利掉，白朮是燥剂，但是湿不会凭空不见丁，用白朮集中，然后加茯苓，茯苓就是利尿剂，茯苓专门健脾整胃、把中焦的水消导出来的药，所以茯苍白朮等量，胖子茯苓开六钱，白朮就开六钱，如果白朮开太多，就会太干了，如果茯苓开太多，会把正当的津液利掉了，所以白术茯苓都是等量在用的药。常常如果胃口不开，很可能是中湿太盛了，常常用茯苓白朮把湿用小便利出来，此方如果是去芍药留桂枝的话，若桂枝用太重，这湿就不是从小便排掉，而是从汗发掉的，结果会使湿往上走，脸会红得跟桃子一样，这就是为什么去桂枝而不是去芍药，因为此处方是要利小便，所以只要芍药就好了，因为芍药可以止腹痛。

茯苓和茯神，都是长在松树的正下面，只要树根有被山猪咬过的，它的下方就有茯苓，附在松树主根的是茯神，附在松树支根的是茯苓，很大黑黑的，剥开来里面白白的，好的茯苓切开来，里面可以看得到筋，拿到灯光下看，可以看到筋，茯苓用在消导利尿健脾的。茯神常常用在失眠睡不着、定心剂、宁心用的。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两  甘草二两炙 生姜三两  茯苓三两  白朮三两

大枣十二枚

右六味，㕮咀，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈

张胜兵《张胜兵品<伤寒>》

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

以下解读内容为精简版，详细解读请查看：第25讲 ：张胜兵品《伤寒》之太阳病（28条条文桂枝去桂加茯苓白术汤）

那么如果直接翻译过来的话，意思就是说：服用了桂枝汤，或者使用了泻下的方法之后，病人仍然感到头痛，颈项部拘急不柔和，身上发热，如同皮毛覆盖在身上一样。无汗，胃脘部胀满，微感疼痛，而小便不通畅的，用桂枝去桂加茯苓白术汤来治疗。

桂枝去桂加茯苓白术汤方

芍药三两，炙甘草二两，生姜、白术、茯苓各三两，大枣十二枚。

上六味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。

这一条（第28条）在《伤寒论》中争议了1800多年，至今仍未有定论。历代注解《伤寒论》的医家，对于这一条条文，大致形成了三种不同的观点。

我们归纳起来，这三种观点分别是：第一，尊重原文，使用桂枝去桂加茯苓白术汤；第二，认为桂枝去桂是错误的，应是桂枝去芍药加茯苓白术汤；第三，主张桂枝汤直接加茯苓白术汤，即既不去桂也不去芍药。这三种观点，各持己见，争论不休。

支持第一种观点，即维持原文的，有柯韵伯、陈修园、刘渡舟等伤寒大家。他们认为原文无需改动，桂枝去桂加茯苓白术汤是正确的。他们认为，服桂枝汤或下之后，头项强痛、翕翕发热等症状并未缓解，且伴随无汗、心下满、微痛、小便不利等里证表现。这些症状并非真正的表证，而是由于水饮停聚中焦，影响膀胱气化，导致阳气不能外达所致。因此，治疗应着重于利小便，解决水饮问题，无需桂枝解表。

第二种观点，以《医宗金鉴》和当代伤寒学泰斗胡希恕为代表，他们认为桂枝去桂是错误的，应改为桂枝去芍药加茯苓白术汤。他们认为，头项强痛、翕翕发热等症状仍为表证，需要桂枝解表。同时，心下满、微痛、小便不利为里证，需茯苓白术利小便。去芍药是因为芍药酸收，可能加重心下满的症状。因此，他们主张表里双解，使用桂枝去芍药加茯苓白术汤。

第三种观点，以成无己为代表，他主张桂枝汤直接加茯苓白术汤，既不去桂也不去芍药。他认为，这条条文既有表证又有里证，表证用桂枝汤解表，里证用茯苓白术利小便。他直接引用了原文的注解，强调桂枝汤加茯苓白术以解外利小便。

接下来，我们逐一剖析这三种观点。

对于第一种观点，支持者们认为头项强痛、翕翕发热并非真正的表证，而是由于水饮停聚中焦所致。他们强调小便利则愈，认为利小便是治疗的关键。同时，他们认为芍药甘草汤可以治疗心下满、微痛，且芍药有利小便的作用，因此支持桂枝去桂加茯苓白术汤。

然而，对于第二种观点，支持者们则强调头项强痛、翕翕发热仍为表证，需要桂枝解表。他们指出，芍药酸收可能加重心下满的症状，因此主张去芍药。同时，他们认为茯苓白术可以利小便，解决里证问题。因此，他们支持桂枝去芍药加茯苓白术汤。

至于第三种观点，成无己直接引用了原文的注解，认为既有表证又有里证，应表里双解。他既不去桂也不去芍药，而是直接在桂枝汤的基础上加茯苓白术。

对于这三种观点，我个人更倾向于第二种，即桂枝去芍药加茯苓白术汤。我认为，头项强痛、翕翕发热仍为表证，需要桂枝解表。同时，心下满、微痛、小便不利为里证，需茯苓白术利小便。去芍药是因为芍药酸收可能加重心下满的症状。这种解释既符合张仲景的用药法度，也符合临床实际。

当然，我也理解并尊重其他两种观点的存在。医学是一门复杂的科学，不同医家对于同一问题的看法可能存在差异。这正是中医的魅力所在，也是我们需要不断学习和探索的原因。

至于成无己的观点，我认为他可能考虑到了临床上的多种可能性，因此主张既不去桂也不去芍药。然而，在临床实践中，我们仍需要根据患者的具体病情进行辨证施治。

最后，我想强调的是，《伤寒论》是一部经典著作，但它并非一成不变。我们需要根据临床实际和医学发展对其进行不断的研究和探索。同时，我们也应该尊重并包容不同的学术观点，共同推动中医药事业的发展。正如断臂的维纳斯一样，《伤寒论》也给我们留下了无限的可能和想象的空间。希望后来的学者能够继续发扬传承中医药文化，为人类的健康事业做出更大的贡献。