病例案例集锦11：令外院折戟的内瘘狭窄，症结究竟在哪？

患者规律透析3年，2月前在外院行球囊扩张治疗。术后即刻流量不佳，并且内瘘再失功。

患者为腕部桡-头标瘘，整个瘘体静脉压力明显增高；

狭窄位于上臂头静脉（直尺处），狭窄近心端无搏动，远心端搏动明显增强；

术前评估画出示意图：貌似不是一个复杂病变；

测量静脉平均管径在6mm左右，那么外院PTA效果不佳的原因，是否可能是球囊直径选择不当呢？因此决定用一个8mm的球囊，选择穿刺点膨大处顺血流入路：

狭窄扩张效果良好，无弹性回缩，静脉压力立即下降，但是肱动脉流量仍然是230ml/min。

我意识到陷入了思维误区：只关注到流出道的问题，忽视了流入道的病变。立即B超扫查发现头静脉靠近吻合口病变：

现在我们可以画出真正的示意图：

可以看到红色箭头均为狭窄所在。

立即翻鞘解除头静脉靠近吻合口的狭窄，震颤马上恢复，肱动脉血流量441ml/min。动脉全程钙化就不强行扩张了，血肿吸收后会更好。

上臂头静脉狭窄，搏动增强分两种情况：

第一种是单纯的搏动位置狭窄，往往由高流量冲击内膜或瓣膜增生导致。

第二种一般不是高流量内瘘，既存在搏动位置的严重狭窄S2，又有远心端的“次要狭窄”S1；C段入大于出，因此会出现搏动增强。

要把B段恢复成A段的“5个血流”，仅扩张S2是不够的！这也很可能是外院PTA失败的原因！

总结：

1.狭窄治疗要适当oversize，在动静脉内瘘狭窄的治疗中，可能会使用直径稍大于狭窄段血管内径的球囊进行扩张，或者置入尺寸略大的支架，以更好地撑开狭窄部位，改善血管通畅性，减少再狭窄的发生风险，同时也有助于保证血管的长期功能。

2.超声PTA对于狭窄的判断要求更高。瘘体静脉压力升高，很容易让人先入为主仅着眼于流出道的局部状况，却忽视流入道动力匮乏，会陷入常见的“顾尾不顾头”的思维误区！