病例内瘘狭窄I型狭窄之瘤样扩张

病例信息

这是一中年男性，维持性血透6年，原发病慢性肾炎综合征，前臂瘤样扩张2年，一直拒绝处置，近期可以清楚地看到，瘤样扩张狭窄顶部皮肤菲薄，近乎要“爆胎”，不得已而被动接受处理了。

内瘘狭窄临床表现：

I型：当狭窄严重到一定程度时，透析时泵控血流量不足200ml/min，无法满足透析需求，透析过程管路抖动，机器报警，并且因为流量不足导致透析不充分，或出现透析再循环（已经透析过的血液再次被被抽出进入透析器，增加透析无用功，使透析不充分。体格检查时：内瘘血管”搏动增强试验”减弱，瘘体震颤减弱，听诊吻合口可能会听到高调杂音，或单一收缩期杂音，瘘体杂音减弱。

II型：为穿刺处狭窄，其包括以下两种情况，一是较短时间的穿刺处狭窄或两穿刺点之间的静脉，二是多处或较长的穿刺处狭窄。

III型：由肱动脉流入上臂头静脉，高流量、高压力造成了头静脉弓处静脉血管壁增生狭窄，典型临床表现有肿胀手综合征，回血阻力增加。

IV型：多见于合并有动脉病变的患者，在建立动静脉内瘘以前，往往出于亚临床狭窄，此时可以没有临床表现。建立内瘘通路以后，其对血流量的需求增加，其亚临床的动脉狭窄就会表现临床症状。可以是内瘘流量不足，也可是肢体末端手缺血，该患者即为内瘘流量不足。

处理分析

该例患者属于I型狭窄所致，早期球囊扩张可以解决问题，但本例患者出现了明显的皮肤菲薄，需要切除瘤体，以免造成瘤体破裂。

问题讨论

此类患者，如果依从性比较好，及早PTA手术就可以了，可能需要3-6月扩张一次，部分患者依从性差，可能到了血流量无法满足要求，又或者急性血栓形成了，再或者像这位患者，不处理就快要爆胎了，被动接受。