病例中医张胜兵：胃癌患者诸病缠身，看中医如何辨证，化繁为简

病例信息

注：以下病案为本人亲诊真实病案，仅供学习参考！

个人信息：刘某，男，72岁

主诉：胃脘部刺痛一月余

现病史：患者自诉一月前出现胃脘部刺痛，去三甲医院检查发现胃癌、淋巴结肿瘤、肝转移、肺转移。遂进行放化疗治疗，现患者不愿意再接受放化疗，于是在朋友的介绍下来我处就诊。

症见：胃脘部刺痛，喜按喜温，自觉吃了东西就有些噎哽，大便干结，夜起2-3次，胸闷，心慌，劳累则气短、甚至有点喘。舌苔白厚腻，舌尖红，舌下瘀阻。脉小数，左关豆。

分析处理

读完主诉和病史资料，可知西医诊断为胃癌、淋巴结肿瘤、肝转移、肺转移；根据主诉“胃脘部刺痛一月余”和相关症状，中医诊断为噎膈。

胃脘刺痛，此症状与瘀血内停有关。喜按喜温表示患者体内阳气不足。同时，按压可以促进局部血液循环，缓解气血瘀滞带来的疼痛，因此表现出喜按的特征。

自觉吃了东西就有些噎哽，中医称为“噎膈”。脾虚生湿，湿聚成痰，痰气交阻、痰瘀互结、津亏血燥，致胃失和降，导致饮食哽噎难下。

痰气互结，气机不畅，导致胸阳不振因此胸闷，气机不畅，津液输布受阻，肠道失润，从而导致大便干结。

夜起2-3次与肾气不足、膀胱气化不利有关。

气短和喘说明气虚。

舌苔白厚腻表示体内有痰湿。

脉小数、舌尖红表示体内有热邪。热扰心神因此心慌。

舌下瘀阻明确表明刘某体内存在血瘀。

左关豆说明肝气郁结。

所以患者属于痰瘀互结之证，应以化痰降逆为主。方采用启膈散加减治疗。

西医诊断：胃癌、淋巴结肿瘤、肝转移、肺转移

中医诊断：噎膈

证型：痰瘀互结

治则：化痰降逆

拟方：启膈散加减治疗

处方：沙参15克、丹参30克、砂仁3（后下）、浙贝30克、郁金10克、茯苓15克、柿蒂3克（启膈散）、玄参15克、太子参10克、红花15克、生龙骨15克、生牡蛎15克、炒五仙各10克、炒蒲黄10（包）、炒五灵脂10克、煅牡蛎15克、法半夏15克、陈皮15克、元胡10克、生白术10克。7剂。

后续：后来在此基础上加减了两次，胃痛就消失了，患者食量恢复，吃东西也不噎得慌了，现仍在继续治疗，以攻其癌肿。

总结与讨论

启膈散这个方子出处是哪里呢？都能治疗哪些疾病呢？

启膈散这个方子出于清代医家程钟龄（字国彭）所著之《医学心悟》一书。原方是为治疗噎膈所设。

噎即噎塞、哽噎，食物下咽困难；膈是格拒，指饮食不下，或下咽后又吐出。噎有时可单独出现，但又往往是膈的前驱表现，故临床常常噎膈并称。现代医学中的某些食管炎、食管狭窄、食管溃疡、食管癌及贲门痉挛、贲门癌、胃癌等均属本病范畴。

启膈散以开郁消瘀与润燥生津之品同用，并于降逆散结之中伍以醒胃升阳之品，主要用于治疗痰气郁滞于胸膈之证，乃“通噎膈，开关之剂”。

《医学心悟》说：“噎膈，燥证也，宜润。”故方中用沙参滋阴润燥而清肺胃；浙贝甘苦微寒，润肺化痰、泄热散结。合为君药。茯苓甘淡，甘能补脾和中，淡能渗湿化痰；砂仁壳气味清淡，行气开胃、醒脾消食；郁金辛苦性寒，芳香宣达，为血中之气药，故能行气解郁、破瘀凉血，且能清心解郁；丹参味苦微寒，入心、肝二经，有活血祛瘀、清心除烦之效。以上诸药共奏利气开郁、活血化痰之功。合为臣药。

有些药品现在不常用，也不容易得到，要学会变通和替代，在使用时，我一般用柿蒂来替代启膈散中的荷叶蒂，临床效果还是满意的。另因杵头糠现在不好找，饮片也没有，就舍而不用了。

加减治疗

痰气交阻证若兼脾胃虚弱者，症见胸膈痞满，情志抑郁时加重，嗳气呃逆，呕吐痰涎者，可用木香顺气散。

若痰热郁结，症见吞咽梗阻， 胸脘痞闷，按之疼痛，舌苔黄腻，脉滑而数等，治宜清化痰热，方拟小陷胸汤。

若痰瘀互结，症见吞咽困难，泛吐黏痰，胸背疼痛，固定不移，形体消瘦，舌质紫暗等，治宜化痰软坚，活血散瘀，方拟桃红饮加川贝、昆布、海藻等以助化痰软坚之力。

瘀血内结症见吞咽困难，胸膈胀痛或刺痛，痛处固定或痛引两胁，嗳气不舒或食入即吐，舌质紫暗， 脉弦涩，治宜疏肝理气，活血化瘀，方用血府逐瘀汤。

若血瘀津枯症见食入即吐，饮水不下，大便干结，咽喉干燥，胸膈刺痛，舌红少津，或舌色青紫，脉细涩等，治宜活血消瘀，养阴润燥，方以桃红四物汤去川芎，加沙参、麦冬、石斛。

若中气不足症见噎食不下，肢体倦怠，动则气喘，脉大无力，舌淡苔薄等，治宜健脾益气，方拟补中益气汤。

若脾虚血亏症见胸脘膈塞，饮食不下，面色萎黄，心悸不寐，舌淡苔白，脉沉细等，治宜健脾补血，方拟归脾汤。

对于气虚阳微证，临床需强调气虚不一定阳微，气阴两虚均可见到，要注意灵活运用。