临床+文献复习-儿童包皮环切术后黑色素痣
临床遇见的
套扎之前没有
套扎之后才出现的
查阅文献
发现分为有好几种
原文Pigmentary complications after non‑medical
male circumcision
翻译如下
非医学男性包皮环切术后色素并发症
摘要背景:男性包皮环切术后并发症种类繁多，非美学并发症众所周知，但色素性并发症的范围报道不准确。
方法:这是一项对550名接受包皮环切术的男孩的前瞻性队列研究；年龄从6个月到14岁(62% 5岁),接受包皮环切术后色素并发症发生率的检查和适当调查。大多数诊断是临床诊断，但17例做了皮肤镜检查，14例做了皮肤活检。排除有白癜风个人或家族史或先天性痣的患者。修改了可用的医院记录细节和家长陈述。主要的结果测量是不同色素并发症的发生率和包皮环切术的细节；数据通过非参数检验进行分析，包括Mann-Whitney U检验。
结果:69例患者在包皮环切术后2-36个月(平均18个月)发现72处色素并发症。48例有与MC直接相关的色素并发症，11例可能与MC相关，10例与MC无关。最常见的病变是圆形色素沉着过度瘢痕(29例)；线状色素沉着疤痕13例，斑点外源性黑变病18例，黑色素细胞痣(7例)，色素减退3例，但接吻痣是最罕见的发现(2例)。15例采用局部皮质类固醇治疗，19例采用手术切除色素性瘢痕，4例采用局部激光治疗，其余采用随访治疗。
结论:男性包皮环切术后色素并发症并不少见，其管理具有挑战性。关键词:男性包皮环切术，并发症，黑色素瘤，雀斑样痣，闪烁，接吻黑色素瘤
介绍：
导言男性包皮环切术(MC)通常是因为许多原因，如社会，宗教，或文化，但很少是出于医学原因。这种手术被认为是全球最古老和最常见的外科手术之一，最近，几个国家的MC率已经下降。这种下降的比率可能反映了心理学和个体发育研究中提出的人口模式和父母信念的变化[1]。MC后并发症的范围很广。异常的阴茎色素沉着经常影响男性的生理和心理健康；他们发展缓慢，可以非常广泛，对性功能和自尊有后期影响。MC后色素性并发症的发生率和患病率尚不清楚，文献中存在明显的证据缺口，仅有少数病例报告描述了MC后色素性并发症[2]。大多数情况下，生殖器色素沉着是组成性的和种族可变的。然而，由阳光引起的兼性色素沉着很少发生在生殖器部位，但炎症后色素沉着很常见。沿着阴茎腹侧中缝的线形色素沉着通常是正常的。黑素细胞病变被认为是生殖器色素沉着的原因，但炎症后色素沉着发生在炎症性皮肤病如开放性苔藓。生殖器黑变病的特点是基底角质形成细胞和黑素细胞色素沉着增加，但黑素细胞数量没有增加。如果黑色素细胞的数量增加，术语“生殖器雀斑样痣”更合适，生殖器雀斑通常被视为生殖器皮肤上的一个或多个棕色点状斑疹[4]。轻微的异常生殖器色素沉着可能只需要患者或其父母的保证和随访。局部皮质类固醇可能会改善某些病例；其他的可以通过激光疗法切除，但是毁容的色素性疤痕值得切除，特别是如果它与龟头上的弯曲或皮肤桥接有关[5]
方法：
患者和方法对2016年6月至2020年3月在泌尿生殖系疾病门诊或MC随访的所有儿童和青少年进行系统的生殖器检查。依次检查包皮环切疤痕、冠状沟、系带残留、阴茎干、龟头和尿管。进行系统的全身检查，以检测其他色素性或血管性病变，尤其是在颊粘膜中。还进行了阴囊和阴囊内容物的检查以及腹股沟淋巴结的触诊。报告了色素性病变的发作和进展、既往药物使用或其他治疗。获得了包皮环切术的详细病史，包括MC的时间、方法、麻醉类型、绷带(类型和使用时间)、以前使用的药物以及MC后并发症的进展；报道了类型和管理。对17例进行了皮肤镜检查，对可疑和可疑病例进行了穿刺或切除活组织检查(14/69)。轻微的线形和/或环形疤痕色素沉着仅随访6个月，以观察任何进展或消退。对父母焦虑不安的病例尝试使用皮质类固醇，对伴有其他MC并发症(如皮肤桥或瘢痕性包茎)的病例进行手术切除，对4例有效使用激光技术。数据通过非参数检验进行分析，包括Mann-Whitney U检验。小于0.05的P值被认为是显著的
结果
共检查了550例男性，年龄6个月至14岁(平均5岁)，69例(12.5%)有72个确诊的色素并发症(其中3例有联合病变)，所有的PCs都是在包皮环切术开始后2-36个月(平均18个月)。只有28例父母知道PC的存在；12名患者自己注意到了病变，但在研究过程中意外发现了29例。检测到的最常见病变是冠状沟附近的圆形色素沉着过度疤痕(n = 29)；其中18例有高度松散的包皮环切疤痕，(图1) 4例有多余的包皮过长，其中2例有瘢痕性包茎的完整图像，其中5例在阴茎轴和龟头之间有不同程度的皮肤桥。另外13例沿着龟头或阴茎干有线性色素沉着(图2 ),或者是圆形疤痕色素沉着过度和阴茎干腹部表面色素沉着过度的组合；通常在鼻道周围看到腺色素沉着过度(图3a)，在7例中诊断出在龟头或冠上有不同大小的黑素细胞痣(腺黑变病)(图3b，c)，在2例中诊断出在包皮环切疤痕处有多个小的深色黑素细胞痣(图4a)。在9个病例中诊断出不同形式的凸起的外源性色素沉着过度(图4b)，并且组合病变并不少见(图4c)。一例患者患有闭塞性干燥性龟头炎(BXO)，经组织学诊断，表现为色素沉着过度的腺体瘢痕和皮肤桥(图5)。在3例病例中诊断出不同形式的色素减退(图6)，但接吻或分裂痣是最罕见的并发症(2例)(图7)。23例患者主观确诊为后尿道炎和不同形式的龟头炎，术后轻度出血6例，再次包皮环切6例。所有病例都报告说，手术后孩子用了纱布绷带；在41例中，绷带放置超过一天，其余的使用过夜绷带。尽管父母不记得包皮环切术前存在任何异常或相关的病理状况，但他们都否认包皮环切术前发现或报告过任何类似的色素性病变。此外，参与研究的所有病例均无可能表现为全身或局部色素沉着的全身性疾病史，也无特定药疹史。45例前列腺癌患者在出生后第1个月接受了包皮环切术:32例在出生后第1周，14例在出生后6个月，10例在出生后12个月。大多数包皮环切术采用局麻下骨切断钳法(42/69 ),但14例未麻醉，18例采用Gomco钳法，9例采用plastibell法。聚维酮碘溶液(10%聚维酮碘)是一种消毒的非无菌溶液，在85%的病例中包扎包皮环切伤口，在65%的病例中伴有局部抗生素软膏。在另外10个案例中，家属不知道MC后敷料的方法。15例用局部皮质类固醇治疗，部分成功，19例用手术切除色素性毁容瘢痕。钕:钇-铝-石榴石(Nd:YAG)激光技术有效地应用于4例8岁或以上的患者，其中2例有广泛的雀斑样痣，另2例有痣。激光作为一个疗程的Nd:YAG局部应用于门诊，其中三例获得完全成功，第四例患者的父母拒绝重复激光疗程。对其余的病例只进行了安慰和随访。
讨论
包皮环切术可以用于生殖器的修饰，改变阴茎的外观，并吸引更多的审美。然而，它可能会在出生时留下永久的变化生殖器的特征。色素性并发症可能是包皮切割无知觉或包皮环切伤口不整齐愈合的结果[6]。色素并发症可能会在手术数月或数年后出现。此外，它可能会导致早期家庭不满，影响男性对其阴茎满意的心理影响，并可能导致自尊的丧失[7]。与其他部位相比，生殖器皮肤相对较薄，龟头包皮上皮未完全角质化，导致对刺激物损害的敏感性增加，从而导致几种色素性并发症，这些并发症可能是暂时性或永久性的，局部或节段性的，或更罕见的联合病变[8]。Cullen [9]证明，大约9%的男性在其一生中在生殖器区域至少有一个获得性黑素细胞痣。生殖器色素沉着特别受出生前性激素受孕的影响，这导致阴囊和中缝的正常深色。其他因素可能部分解释色素沉着过度，如摩擦或慢性刺激，这些因素可能在青春期后表现出来。炎症后条件引起的色素沉着过度可能与生殖器皮肤黑色素细胞的加速刺激相一致，从而导致基底层和基底层上的黑色素浓度增加[10]。炎症后色素沉着过度可能会留下比周围未受影响的皮肤更暗的疤痕。这背后的机制尚未完全了解，但可能涉及炎症介质或受损皮肤释放的活性氧化物质对黑素细胞的激活[11]。然后巨噬细胞将黑色素保留在真皮中，直到细胞和黑色素被降解，使色素在受伤后的一段时间内保留在真皮内。这些病灶内黑色素生成的增加和延长可能很少导致随后不受控制的增殖和黑色素瘤形成[12]。某些因素使患者在MC后容易出现不良的外观；包括止血不充分和不能识别解剖差异或异常。此外，需要考虑吸收时间长的粗缝线、不恰当的组织处理、太紧的敷料以及包皮切除过多[13]。一般来说，双张力阴茎和阴茎色素沉着变异在割包皮的男性中并不少见，其中阴茎具有两个不同的颜色。对于一些男性来说，这种双色阴茎可能会被认为是丑陋的或有审美问题的。在英国国家恢复男性组织完成的一项调查中，74%的受访者对他们割包皮的阴茎外观不满意，26%的人抱怨肤色的变化。在每一个案例中，包皮环切术的疤痕都清晰可见，这种疤痕可能不值得关注，除非是在成年之后[14]。MC后在龟头处常见明显的雀斑，但罕见的形式难以诊断，并可能与其他性病相混淆。Yazdanpanah等人报道，生殖器疣是MC后诊断的最常见疾病，但与其他研究相比，炎症性皮肤病如银屑病和龟头炎不太常见[15]。雀斑样痣是皮肤上的小色斑，边缘清晰，周围是正常外观的皮肤。这是一种良性的黑色素细胞增生，呈线性扩散。这意味着黑素细胞的增生仅限于表皮基底膜正上方的细胞层，黑素细胞通常位于该层。这与在痣(黑素细胞痣)中发现的多层黑素细胞“巢”形成对比。间质黑色素吞噬细胞偶尔可见，尤其是在阴茎雀斑样痣中基于黑素细胞的增殖将雀斑与雀斑区分开来，雀斑具有相对正常数量的黑素细胞，但是黑色素的量增加。阴茎雀斑样痣病的特点是存在多个色素沉着过度的中小病灶，这些病灶具有均匀或多样化的色素沉着[17]。由慢性炎症或炎症后状况引起的弥漫性色素沉着可能表现为生殖器皮肤出现“斑点状”外观的多发性斑疹。白癜风中显著的色素损失主要发生在深色皮肤的患者中，而在白皙皮肤的患者中可能会被忽略。其特征性表现为龟头上的白色斑块，但已知会发生自发性色素再沉积。在任何形式的皮肤癣菌感染、生殖器溃疡、擦疹间或慢性皮炎后，均可见到与炎症后状况相关的色素减退[18]。在这一系列患者中，只有3例被诊断为白癜风(图6)。分裂痣或吻痣，大多位于生殖器，非常罕见，只能在胚胎发育期间发生分离的身体部位看到。通常，这些痣被认为是良性色素肿瘤[19]。据报道，分裂的痣有一部分位于龟头的背侧或背外侧，另一部分位于阴茎远端或包皮内面，并被冠状沟内未受累的皮肤分开。假设成黑素细胞在上皮包皮基板胚胎学分离之前迁移至病变处[20]。很难将包皮环切术作为这种类型痣的病因，我们发现的2例分裂痣可能是一个巧合的诊断。阴茎黑变病有一个特殊的临床和显微镜下的表现，其特点是色素斑加上基底层色素沉着。可能伴有或不伴有黑素细胞增生。一些阴茎黑变病患者有局部刺激，包皮环切术或糖尿病会造成损伤[21]。MC后色素性并发症可以与固定药疹病例相区别，后者可能发生在首次口服药物后1-2周。这些病变主要是位于阴茎体或龟头的孤立的紫色炎性斑块。此外，病变可能伴有疼痛或瘙痒，并随着时间的推移而愈合，但可能会留下色素沉着过度的斑块。包皮环切术通过包皮切除本身引起的局部血管痉挛，或者包裹在包皮周围的稳态敷料的压力或膨胀，固有地限制了浅表血管的供应阴茎干跟随MC，这可能在一定程度上阻碍血液供应[22]。这项队列研究是对2016年6月至2020年3月期间在门诊就诊的所有行割礼的男孩进行的。在这组患者中诊断的常见色素并发症是冠状沟附近的圆形和线形色素沉着过度，这使阴茎看起来像双色阴茎(图1)。在48例中，色素并发症被证明与MC直接相关；线状、环状和雀斑样色素沉着是本组的常见病变，而尿道周围的色素沉着肯定是在包皮环切术后获得的。11例可能与包皮环切术有关；这一组常见的损害是色素减退和多个小的深色黑色素细胞痣。10例病变与MC无关，主要发生在分裂痣患者。总的来说，最常见的病变是圆形色素沉着过度疤痕(29例)；线状色素沉着疤痕13例，斑点外源性黑变病18例，黑色素细胞痣(7例)，色素减退3例，但接吻痣是最罕见的发现(2例)。15例试用皮质类固醇，19例采用手术切除色素性瘢痕，4例难治性病例采用局部激光治疗，其余病例随访证实。阴茎黑变病通常是无害的，不需要治疗，但有些人可能会选择整容手术来去除斑点。在色素沉着过度的病变中，黑素体被激光破坏，阻止了进一步的黑素生成和黑素转移。激光疗法可以取得良好的效果，但可能需要多次治疗[23]。在这项研究中，持续2天或以上的敷料与色素沉着过度显著相关(60%的病例)，使用10%聚维酮碘与PC显著相关，尤其是圆形和线形色素沉着过度。此外，龟头炎、尿道炎或BXO形式的MC后感染与PC显著相关(24/69)；p值小于0.05。本研究旨在唤起人们对这种迄今未被认识到的并发症的认识，更好地了解这种并发症可能有助于制定一种针对这种并发症的教育方法，以采取预防措施来消除这种并发症或至少在可能的情况下提供保证。
研究限制
缺乏以前记录的对这些发现的类似观察的研究限制假定，阴茎皮肤的内在质量或导致阴茎软组织损伤的外部因素是这些并发症的原因。第7页，共7页。地拉那等。BMC泌尿学(2022) 22:50。种族因素也可能在我们的结果中起作用；因此，另一项多种族比较研究可能更具记录性。同时，这个样本患者的年龄仅限于儿童；因此，对成年人和老年人群的研究可能会支持我们的结果。
结论
结论MC后阴茎色素沉着不足或过度可能出现在一些影响阴茎的疾病后，如龟头炎和尿道炎(33%)，继发于MC后局部用药或紧绷带，这可能是龟头斑点状色素沉着的原因。当病史不清楚或病原体不再存在时，应进行活检和组织学检查。对于这种情况，进一步的随访和适当的治疗是强制性的
