＃胃肠#乙状结肠造瘘肠管缺血？坏死？
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丁香医小白 +10丁当病例信息
【患者信息】：老年女性，高龄，84岁
【主诉】：以持续下腹部疼痛2小时为主诉入院
【现病史及既往史】：2小时前患者无明显诱因突发下腹部疼痛，呈持续性。无恶心，呕吐，发热，黄疸，急来我院，
【检查】：腹部压痛伴反跳痛，脐周及下腹部压痛为著，腹膜刺激征阳性，板状腹考虑消化道穿孔
【临床诊断】：急诊弥漫性腹膜炎，消化道穿孔
【治疗经过及结果】：进一步检查，消化道穿孔诊断明确，感染性休克表现。快速扩容，急诊腹腔镜探查。（这个手术是上周五做的）术中情况
术中情况，如上图所示，腹腔感染重，大量块状粪便及肠液溢出，穿孔破裂位置位于直肠上段，管径近1/2裂口，中转开腹。探查直肠，乙状结肠未及肿物，诸段结肠至回盲部肠管内蓄积大量质硬粪便，余肠管未见明显异常。术中计划直接行穿孔部位肠管拖出双腔造瘘，可穿孔位置较低，遂行穿孔部位肠管切除，近端乙状结肠造瘘，远端封闭，手术结束。近1天经造瘘排便通畅，排大量粪便，远端直肠肠管经扩肛，少量开塞露灌肠经肛门也顺利排便。患者目前生命体征尚平稳。今晨查看造瘘，缺血？坏死？
造瘘内侧肠管管壁血运尚可，系膜侧肠管浆肌层部分缺血，发黑，管壁弹性基本消失，至平造口。目前仍能排气排粪便
总结与讨论
针对这个病例一下讨论
1.消化道穿孔患者，当前经腹腔镜探查，优势很大，至少能初步探查穿孔位置，甚至条件允许直接镜下修补，避免了盲目开腹探查延伸切口的弊端。之前经查看消化道穿孔患者的腹部体征，初步了解穿孔位置，而做腹部正中探查切口，导致更大的副损伤，不利于恢复。这例穿孔部位的手术，中转开腹，更能精准解决穿孔问题，也能充分冲洗腹腔，减少毒素吸收！
2.这个手术方式，术中第一，我考虑的是粪便干结，淤滞导致的穿孔破裂，全结肠蓄积很多粪便，即使直接行修补，选择横结肠造瘘，这个破口修补后也有再次破裂，漏的风险很大，第二，我认为直接做穿孔部位双腔造瘘是最优解，简单，快捷，不过穿孔位置较低，直肠固定，难以游离，不能将穿孔肠管顺利拖出体外，所以这个方案也排除了，第三，行穿孔远端封闭，近段乙状结肠造瘘，对于这个病人来说也是不错的术式选择。
3，对于这个术后1天，造瘘肠管出现的缺血，坏死？目前考虑以下几种因素:
1.游离肠管不足，导致造口肠段张力过高，影响血供。 （这个我可以排除），
2. 损伤边缘弓？（也不考虑，不过就致造瘘肠管坏死原因概率来看大多是这个因素）
3.肠内容物压力过大，影响回流？血运障碍？（不好说，可能性很小吧！毕竟经造口排很多粪便）
4. 肠系膜血管扭转了？
5.造口肠管固定太紧造成卡压？造口肿胀？（也不对，术后才过一天）
6.剩余的容量不足，低血压，感染性休克导致的循环障碍，这类因素微乎其微吧！
别的我都想不通了！
目前考虑造口肠管部分血运尚可，仍有肠内容物溢出，虽有部分坏死际像，但患者生命体征还算可以，无明显全身症状，局部体征也在改善，还想观望1到2天，用温水棉垫纱布热敷，挣扎一下，且看之后恢复情况！你们怎么看，要不要直接手术干预！
唉！糟心！
基层普外遇到的那些事儿最后编辑于 03-17 · 浏览 6045
