大柴胡汤医案分析文字版#大柴胡汤#医案#文字#健康#中医#科普 #中医文化#学习#涨知识

刻下症：失眠、烦躁、口干、口苦，喜热饮，寒热往来，大便硬，颗粒状，小便黄，腹胀，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉弦滑。

六经八纲辨证思路：

1、“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”，患者无发热、脉浮等表证表现，暂排除表证（太阳病-表阳、少阴病-表阴）

2、患者虽有腹胀，但无大便稀烂、肢冷、脉沉弱无力等太阴病表现，故暂不考虑存在太阴病。

3、患者口干，大便硬，颗粒状，小便黄，腹胀，苔薄黄，脉滑。——“阳明之为病，胃家实是也”，阳明病诊断标准：口干、脉滑或数、大便干。——故考虑存在阳明病。

4、患者口苦、寒热往来、脉弦——结合原文“263.少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”及少阳病诊断标准“1、口苦 2、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕 3、诸孔窍疾患：如眼、耳、鼻、头、咽。4、脉弦。”——故考虑存在少阳证。

5、患者无明显的寒热错杂表现，暂不考虑厥阴病。

6、患者目前无明显嗳腐吞酸、大便酸臭味，暂不考虑存在食积；患者舌下络脉迂曲但目前无舌紫暗，面色黧黑，脉涩等瘀血其他征象，故考虑存在瘀血，但不重；患者无舌淡白，舌体胖大，边齿痕，苔白等水饮征象，故暂不考虑存在水饮内停。

病机总结：少阳阳明并病+少量瘀血。方选“大柴胡汤”加减以“和解少阳、内泻热结”。

组方：

白芍9 大黄2 枳实6

生姜6 黄芩6 柴胡9 

大枣9 半夏9 单位：克

服法：日1剂,水煎400ml,早晚两次饭后温服。

方解：本方以和解少阳的小柴胡汤与轻下阳明热结的小承气汤合方加减而成。少阳之邪未解，故取柴胡与黄芩相伍，和解清热，以解少阳之邪。里实已成，大黄配枳实，泻热通腑，行气破结，内泻阳明热结。白芍缓急；半夏和胃降逆，辛开散结；配伍生姜，可解半夏毒。大枣和中益气，与生姜相配，调脾胃、和营卫，并调和诸药。（因为瘀血不重，而且大黄有主下瘀血之功，故不另加祛瘀药）

两副药后：患者大便黄软，除了失眠、烦躁同前，余症状改善，恐大黄伤中，中病即止。故剔除大黄，加入龙骨、牡蛎各12克镇静安神，观之。

知识点：1.原文解读：《伤寒论》第103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。过经，是指病已过入他经的意思，也就是了。太阳病十余日，已内传少阳而见柴胡证，医未用柴胡汤而反二三下之，若后四五日，柴胡证仍在者，还好未因误下而成坏病，故先与小柴胡汤；若呕不止、并心下有急结感而郁郁微烦者。“急”者紧缩也，不通不宽快之谓，是属于里实之轻微者，较大承气汤之心下硬痛者为轻；亦不像阳明病之烦躁厉害，仅是“郁郁微烦”。是半在少阳，半在阳明，故用大柴胡汤。

2.大柴胡汤歌诀：大柴胡汤—大财要大志，小财没人干一芍药、大黄、枳实、生姜、黄芩、柴胡、大枣、半夏------大柴小柴哪些热姐-------和解少阳内泻热结一少阳阳明合病。

3.大柴胡汤的辨证要点：胸胁苦满、口苦咽干、心下急，里实者。

以上仅为个案效果，如有不适，建议线下就医。 

编辑者：许裕伟（高州市中医院脾胃病科主治中医师）