肛周脓肿切开引流术+内痔注射术case15
张杰无痛肛肠医生 达人已点赞病例信息
【患者信息】：男性患者，35岁，李某。
【主诉】：肛门肿痛1+周。
【现病史及既往史】：1+周前，患者出现肛门肿痛症状，无畏寒发热，来院就诊。既往有便时滴血情况。
【检查】：专科检查，截石位6点位局部红肿，可见破溃口，肛镜下3.7.11点位可见内痔粘膜充盈肿胀明显。
【临床诊断】：肛周脓肿，内痔。
【治疗经过及结果】：
总结与讨论
1.手术步骤
1）麻醉：根据患者情况及脓肿位置、大小选择合适麻醉方式。常见为局部麻醉、腰腧穴麻醉。局部麻醉适用于位置较浅、范围较小脓肿，在脓肿周围皮下及深部组织注射适量麻醉药物。腰腧穴麻醉则用于位置深、范围大的脓肿，能使患者在手术中更好耐受。
2）体位摆放：一般采用截石位或侧卧位，本案例采用侧卧位。
3）消毒铺巾：以肛门为中心，用碘伏等消毒液由内向外、由上至下进行广泛消毒，消毒范围应超过手术区域周边 15 - 20 厘米。铺无菌巾单，仅暴露手术部位，营造无菌手术环境，降低感染风险。
4）切开引流：a.确定切口位置：依据脓肿位置和波动感最明显处确定切口。对于低位脓肿，一般在脓肿表面直接切开；高位脓肿需结合直肠指诊、超声等检查，选择在距肛缘较安全且能充分引流的部位切开，避免损伤括约肌等重要结构。b.切开皮肤及皮下组织：使用手术刀沿预定切口方向切开皮肤及皮下组织，切口长度根据脓肿大小而定，以能充分引流脓液为原则，一般 2 - 5 厘米。切开时注意控制力度和深度，避免切入过深损伤深部组织。c.进入脓腔：切开皮肤后，用血管钳钝性分离进入脓腔，此时可见大量脓液流出。用吸引器吸净脓液，同时轻轻撑开脓腔，查看有无分隔。若有分隔，需用血管钳逐一分离，使整个脓腔通畅，保证引流通畅。d.清理脓腔：用生理盐水反复冲洗脓腔，将腔内坏死组织、脓液及异物等彻底清除。冲洗时注意压力适中，避免将感染物质冲入周围组织。清理后，可在脓腔内放置引流条，如凡士林纱条或橡胶引流管，一端置于脓腔底部，另一端引出体外，以利于持续引流和防止切口过早愈合。f.探查内口：可通过直肠指诊，在齿线附近触摸有无硬结、凹陷或压痛明显处，可能为内口所在。也可借助探针，从脓腔底部轻柔探查通向肛管的内口，但操作要轻柔，避免人为造成假内口。确定内口后，可根据情况对内口进行适当处理，如切开或挂线等，以防止肛瘘形成。
2.手术心得
1）准确判断脓肿位置和范围至关重要：术前详细询问病史、仔细体格检查及合理运用辅助检查（如超声、MRI 等），能帮助明确脓肿位置、大小、深度及与周围组织关系，为手术方案制定提供依据。术中也需再次确认，避免遗漏脓腔或处理不当。
2）彻底引流是关键：必须保证脓腔充分敞开，分隔完全分离，引流通畅。引流条放置位置要合适，确保能将深部脓液引出。术后密切观察引流情况，如引流液量、颜色等，根据情况及时更换引流条。
3）保护肛门括约肌功能：在处理高位脓肿尤其是寻找和处理内口时，要注意避免过度损伤括约肌，防止术后出现肛门失禁等并发症。可采用挂线疗法等保护括约肌功能的方法，缓慢切割瘘管，同时促进组织修复。
4）预防感染复发：严格无菌操作，术中彻底清理脓腔，术后合理使用抗生素，保持局部清洁卫生。指导患者正确坐浴，定期换药，观察切口愈合情况，及时发现并处理可能出现的感染迹象。
5）术后护理和患者沟通不容忽视：术后疼痛管理、饮食指导、排便护理等对患者恢复很重要。与患者充分沟通，告知手术过程、术后注意事项及可能出现的情况，缓解患者焦虑情绪，提高患者依从性，利于术后康复。
3、术后护理
1）伤口护理：保持肛周清洁，便后用温水或医生指定的药物坐浴，如稀释的高锰酸钾溶液，坐浴后轻轻擦干，再按医嘱换药，以防止感染，促进伤口愈合。
2）排便护理：保持大便通畅，避免用力排便，可多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，必要时可使用缓泻剂。排便时间不宜过长，尽量控制在5分钟以内。
4、 饮食调整
1）营养均衡：增加蛋白质摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类等，有助于伤口愈合。同时补充富含维生素和矿物质的食物，如新鲜的水果蔬菜，以增强机体免疫力。
2）避免刺激性食物：减少食用辛辣、油腻、刺激性食物，如辣椒、花椒、油炸食品等，以防刺激肛周血管和组织，加重不适。
5、 生活习惯
1） 适当休息：术后需保证充足睡眠，避免久坐、久站和剧烈运动，如跑步、骑自行车等，以免影响伤口恢复或导致出血，但可适当进行散步等轻度活动，促进血液循环。
2） 穿着合适衣物：选择宽松、透气的棉质内裤和裤子，保持肛周透气，减少局部摩擦，有利于伤口恢复。
7、 病情观察
1） 关注伤口情况：注意观察伤口有无渗血、渗液、红肿、疼痛加剧等情况，若发现伤口有大量出血或脓性分泌物，应及时就医。
2） 留意身体状况：观察有无发热、寒战、肛门坠胀等全身或局部症状，若出现发热超过38℃或其他不适，可能是感染等并发症，需立即就诊。
此外，患者要严格遵循医嘱按时服药和复查，以便医生了解恢复情况，及时发现并处理问题。如有任何疑问或异常情况，应随时与医生沟通。
