【规培笔记】动静脉瘘狭窄的超声诊断

在上一个笔记中，我们了解到当人体的肾脏不能正常完成工作时，不得已要进行肾脏替代治疗，其中血液透析是最常见且最重要的方法。

动静脉内瘘是目前最理想的永久血管通路，包括自体血管和人造血管通路。比如最常用的桡动脉-头静脉内瘘。

动静脉内瘘，即通过外科手术在手臂将一根动脉与邻近的静脉直接连接起来，然后在术后几周到几个月的时间让瘘管“成熟”，即静脉变粗、血流充足，用于透析。

那为什么要这么做？直接将动脉和静脉连接，有何目的？

1.提高血流量：血液透析需要高流量血液，普通静脉血流速度和容量无法满足这一需求。将动脉和静脉直接连接，动脉的高压血流可以流入静脉，使静脉逐渐扩张并增厚，形成一个适合反复穿刺的高流量通道。如何您还要追问“为什么需要提高血流量？”，简单的说就是为了透析器的清除效率，血流量越高，进入透析器的血液与透析液进行物质交换的效率就越高，并且能让透析时间显著缩短，如果使用普通静脉，别说清除废物的效率会大大降低，所用时间也是患者不能承受的。好比洗一块脏抹布，用高压水龙头冲洗，和用滴水的水管冲洗，相比之下，肯定是高压水龙头洗的又干净又快。

2.增强血管强度：动脉血的高压使瘘管附近的静脉壁增厚，能承受反复的针刺而不易塌陷或损伤。

但自体动静脉内瘘也会有一些并发症，包括：①出血、感染；②血栓形成及非血栓性狭窄；③动、静脉瘤、假性动脉瘤；④心功能不全；⑤肿胀手综合征。

今天，我们来看一个病例，患者女，47y，自体动静脉内瘘术后2年，透析上机血流量不足来查：

AVF术后，同侧肱动脉自然血流量约504ml/min。

桡动脉-头静脉端侧吻合术后，吻合口内径正常。

吻合口出血流通畅，远段桡动脉血流反向，出现盗血现象。这就是为什么我们不直接计算桡动脉的血流量，而是用肱动脉血流量估测瘘的血流量。

头静脉前壁段（可使用段）局部静脉内膜增生明显，管腔变窄。

狭窄处内膜明显增生。

狭窄处峰值血流速度达5m/s。

狭窄处静脉管腔内径最窄处约1.6mm，累及长度约7.4mm。

狭窄后方静脉扩张良好，内径约6mm。

扩张静脉前壁距皮肤层约3.7mm。

超声诊断：

左侧桡动脉-头静脉端侧吻合术后：

1. 目前肱动脉自然血流量（Qa）约504ml/min。
2. 头静脉距吻合约4cm处管腔狭窄（超声评估狭窄率＞70%），余静脉可使用段管腔扩张良好。
3. 吻合口未见狭窄，血流通畅，目前未见血栓形成。
4. 静脉可使用段前壁距皮肤层约3.7mm。

那应该如何评估动静脉内瘘的是否狭窄呢？我在这里主要参考了直径狭窄率，即（6.0-1.6）/6.0≈73%。小高查阅资料，发现目前并没有统一的狭窄诊断标准，但以下指标可能是评估动静脉内瘘狭窄的关键。

自体动静脉内瘘的狭窄的超声诊断

1.峰值收缩期速度（PSV）比率：这是最常用的指标，比较狭窄段和前狭窄段的PSV。如果PSV＞2，通常被认为是显著狭窄（狭窄率≥50%）。如果PSV＞3.0，被认为狭窄率＞75%。

2.直径减少：血管直径减少超过50%被认为是显著狭窄的标准，与血管造影一致。然后，超声测量直径在弯曲或不规则的血管中可能有挑战，因此PSV比率常被优先考虑。

3.血流量（Qa）：当Qa＜500ml/min或较之前减少＞25%（前提是之前血流量＜1000mnl/min），被认为提示功能性问题。

4.残余直径：狭窄处最小内径＜2.7mm表示功能障碍。

总结：

从文献来看，PSV 比率>2 被广泛接受为显著狭窄的指标，例如 Annals of Vascular Surgery 研究比较了超声与血管造影，发现 PSV 比率≥2 的敏感性和特异性较高。

然而，KDOQI 指南（NKF KDOQI Guidelines）更多关注血流量的监测，而非直接提供超声诊断狭窄的具体参数，反映了标准在不同机构间的变异性。

@ 论坛助手

不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2025.3.5