已经开始透析了，您还会对患者提供透析方式教育并支持他重做选择吗？

一项回顾性观察研究纳入2013-2021年期间在起始非计划性透析后接受透析方式教育的122例患者。透析方式教育由护士教育者和家庭透析护士提供。经教育和知情决策后，其中68例患者选择家庭透析(57例腹膜透析，11例居家血液透析)，54例患者继续选择中心血液透析。透析起始单元(dialysis start unit，DSU)提供了患者在透析方式决策过程中所需的基础设施、时间和教育资源，且与选择家庭透析的患者比例较高具有相关性。

01 研究背景

非计划性透析是指在无动静脉通路的情况下起始血液透析，通常发生在紧急住院期间，且未事先进行透析方式教育。这些患者通常需要插入中心静脉导管并进行非计划性血液透析，进而过渡到中心血液透析，仅少数患者会转向家庭透析。与此形成对比的是，有证据表明80%的患者符合家庭透析的条件，且若患者了解透析方式，可能会有更多人选择腹膜透析。

既往研究显示，在开始中心血液透析后进行透析方式教育可以增加患者选择家庭透析的比例。过渡护理单元或透析起始单元（dialysis start unit，DSU）是一个患者教育支持项目，旨在将透析方式教育延伸到非计划性透析起始后的前几周。DSU是一个独立于主血液透析中心的设施，位于家庭透析单元内，并配有专门的家庭透析工作人员。既往小型单中心研究显示，通过DSU支持的患者中有30%至60%选择家庭透析。

02 研究方法

一项基于前瞻性收集数据的回顾性、观察性队列研究。纳入在住院期间起始紧急透析、无动静脉通路（瘘管或移植物）且被多学科团队确认适合纳入该透析起始单元(DSU)接受透析方式教育的患者。从电子数据库和纸质病历中获得患者的人口统计学信息，如年龄、性别、肾病病因、合并症、既往肾病护理、透析方式决策和肾移植情况等。随访数据收集截止到2021年5月15日。通过出院时选择的透析方式评估透析方式教育的效果。研究目的是评估2013年至2021年期间，在多伦多大学健康网络（UHN）的DSU进行初次门诊透析治疗的患者中家庭透析治疗的接受情况，包括家庭透析方式的技术生存率和患者生存率。

eHOME和DSU项目

为了提高家庭透析的接受率并确保在中心血液透析开始后有合适的透析通路，UHN肾病科在2013年设立家庭透析优化、管理和教育（eHOME）和DSU项目。eHOME项目具有一个多学科团队，包括紧急起始透析护士、肾病专家和协作团队。eHOME目标是促进透析方式决策和合适的透析通路建立，提供最佳的肾脏护理。通过每周的多学科讨论和评估，eHOME团队识别出家庭透析的合适候选人，以参与DSU。

DSU提供适当的基础设施和时间，便于进行肾脏病和透析方式决策教育。该单元包括两个中心血液透析站，物理上与中心血液透析单元隔开，并位于与腹膜透析单元同一楼层。单元内的教育由护士教育者、家庭透析护士和DSU医生提供，为期6-8周，并得到包括营养师、药剂师和社会工作者在内的辅助卫生保健团队的支持。教育时间安排基于患者的教育准备情况。教育包括采用以患者和家庭为中心的个性化方法，进行肾脏病和肾脏替代治疗的决策教学，建立合适的血管通路和家庭透析治疗。

eHOME项目涉及既往和新发透析患者，然而在本研究中仅关注非计划性起始透析的患者。在血流动力学稳定的非计划起始透析患者中，由于透析方式教育不足和透析方式决策不明确的患者，适合参与DSU。对于尚未做出最终透析方式决策的患者，eHOME团队会继续进行随访和教育。

03 研究结果

2013年1月1日至2021年12月31日期间，由eHOME项目评估的1145例患者中，有286例确定为DSU的候选人（图1）。共143例患者参与DSU项目（排除不符合条件患者，共纳入122例患者进行本次研究分析）。

图1 研究参与者流程图

研究队列的平均年龄为59岁（±23.8岁），57%为男性。DSU的中位住院时间为30.5天（四分位距16-51天）。未调整的5年生存率为62%（中位85个月，95%CI 67.8-102.2）。家庭透析患者未调整的5年技术生存率为53%（中位61个月，95%CI 22.1-99.9）（图2）。

图2 家庭透析死亡分析（包括在技术生存分析）；技术生存分析（月）包括家庭透析（腹膜透析和家庭血液透析）开始到转为中心血液透析、死亡、肾功能恢复或接受姑息治疗的时间

关于出院时的透析方式决策，68例患者（56%）选择并在出院后从DSU转至家庭透析（其中57例选择腹膜透析，11例选择家庭血液透析），54例患者（44%）继续进行中心血液透析。

患者基线特征总结（表1）。各组间的基线人口统计学特征相似。然而，选择家庭透析的患者可能较少因糖尿病和高血压引起肾衰竭，而更可能因肾小球肾炎或血管炎引起肾衰竭。

表1 患者基线特征与合并症

注：CAD，冠状动脉疾病；CHF，充血性心力衰竭；CVD，脑血管疾病；GN，肾小球肾炎；PVD，外周血管疾病

选择家庭透析的患者与继续进行中心血液透析患者之间的总体生存率无差异（p=0.42，图3）。

图3 根据透析方式进行生存分析；自首次透析日期起至死亡的时间（以月为单位），在家庭透析（腹膜透析和家庭血液透析）患者和中心血液透析患者之间无差异

非计划起始透析患者队列中，73例患者（59.8%）在透析起始前由肾病专家随访过。既往接受肾病专家随访的患者与未经肾病专家随访患者相比，选择家庭透析的比例无差异，家庭透析的接受率为56%，而未经肾病专家随访的患者接受率为55%。

46例患者在开始透析前由护士教育者记录其已有首选透析方式，35例选择腹膜透析，2例选择家庭血液透析，9例继续进行中心血液透析。10例患者在入院期间进行腹膜透析置管，并作为过渡治疗进入DSU，而2例患者在入院期间进行动静脉瘘管手术。在76例在DSU既往无首选透析方式的患者中，31例患者（41%）选择家庭透析，其中9例选择家庭血液透析，22例选择腹膜透析。

04 研究局限性

本研究描述在DSU中接受非计划性透析患者中家庭透析的使用情况，是迄今为止最大和最全面的研究之一，但仍存一定局限性：由于该研究为回顾性观察性研究且无对照组，无法确认DSU教育与家庭透析之间的因果关系。但与既往研究相比，非计划性透析患者中家庭透析的高接受率仍值得关注，且eHOME和DSU项目可能在透析方式决策过程中发挥作用。

由于DSU项目仅能接受医学上稳定的患者，患者条件理想、能够接受教育支持，因此选择家庭透析的患者比例可能存在选择偏倚。另一个选择偏倚的来源是DSU仅在早晨的血液透析班次提供服务，使得有工作的患者更倾向于在晚上的中心血液透析单元接受透析。家庭透析需要稳定且组织良好的家庭环境，社会经济状况也可能影响选择偏倚。此外，家庭血液透析还涉及水电等额外费用。在加拿大，政府对家庭血液透析相关的水费有部分报销。然而，这种报销对选择偏倚的影响仍不明确。

解决局限性的方法：

开展前瞻性随机对照试验：设计并实施前瞻性随机对照试验以确认DSU教育与家庭透析的因果关系，这样可以更好地控制混杂因素。

扩大研究样本量：扩大样本量并在不同的医疗机构和地区进行研究，以减少选择偏倚并提高结果的外部有效性。

增加对照组的设置：包括对照组（例如接受常规透析教育的患者）以比较不同教育策略对透析方式选择的影响。

综合考虑社会经济因素：在研究中纳入社会经济状况的评估，以了解其对家庭透析选择的影响，并探索如何降低这些因素带来的偏倚。

改进DSU服务时间：提供更多的服务时间选择，尤其是针对工作患者的透析时间安排，以减少由于时间安排导致的选择偏倚。

评估经济补偿对选择偏倚的影响：进一步研究政府对家庭透析的经济补偿措施，以评估其对患者选择的影响，并探索如何通过政策调整来减少选择偏倚。

05 研究讨论

本研究描述非计划起始透析患者在透析起始单元(DSU)接受教育后的透析方式决策，56%选择家庭透析，表明透析方式教育在慢性肾病各阶段均可实施，且即使在非计划性起始透析后家庭透析也是可行的。

非计划性起始透析在新发透析患者中常见，患者通常面临尿毒症、高容量血症、电解质紊乱和贫血等问题。在紧急起始透析期间常感到焦虑和恐惧，因此通常只有少数紧急透析患者会转为家庭透析。过渡护理单元提供支持和教育，帮助患者做出知情的透析方式决策，提高家庭透析的接受率。

文献中有关过渡护理单元家庭透析的数据较少。既往研究显示，家庭透析的接受率会随着患者病情复杂性增加而有所下降。本研究中的家庭透析接受率为56%，高于之前报告的35%。这可能与DSU的预筛选、全面教育和个性化支持有关。

既往研究表明，与未接受院内教育的患者相比，接受过渡护理单元教育的患者转为家庭透析的比例显著较高（5%--13%）。此外，家庭透析患者的共病率较低，更少患糖尿病和高血压。由于研究为回顾性且无对照组，未进行统计分析，但结果提示DSU教育和支持可能有效提高家庭透析的接受率。

06 临床意义

透析起始单元(DSU)提供关键的基础设施、时间和个性化教育支持，帮助患者克服在紧急透析起始期间面临的心理和生理挑战，使他们能够作出更有信息基础的决策，从而可能提高家庭透析接受率。进一步加强DSU的功能，增加护士和教育资源，将有助于进一步优化患者的透析决策过程，提高治疗效果和患者生活质量。这种模式为改进透析教育和提高家庭透析接受率提供宝贵的经验，也为未来透析单位实施类似措施提供参考。

07 研究结论

透析起始单元（DSU）提供患者在透析方式知情决策过程中所需的基础设施、时间和教育资源，并且与较高比例的患者选择家庭透析相关。DSU可以作为非计划性起始透析后的院内教育项目的补充措施，以促进家庭透析的应用。随着越来越多的透析中心将DSU作为透析方式教育的一部分，未来可以进行更多研究以确定透析起始单元在透析方式决策中的作用。

以上文献出处：          

The effect of implementing a dialysis start unit on modality decision among patients with unplanned start kidney replacement therapy. Hemodial Int. 2024 Jul;28(3):255-261.