中医张胜兵：重症肝癌患者，中医治疗初期，调方以日计
病例信息
注：以下病案为本人亲诊真实病案，仅供学习参考！
个人信息：患者，男，71岁
主诉：腹水、咳吐白痰2周
现病史：该患者是一个重症肝癌患者，甲胎蛋白已经超过了2000，医院不再收治，直接通知家属让出院回家，患者家属没有办法。患者在家里用靶向药4天，出现严重的药物反应，呕吐，大便失禁，极度虚弱，不能下床行走。停药第二日，可正常吃饭，体力恢复了很多，但腹部明显隆起，轻按会疼，不能左右侧躺，平躺舒适。
症见：胃胀，纳少，咳嗽吐白色痰，只能平躺不能侧卧，睡1~2小时就会咳醒，如果侧卧就咳嗽，严重腹水，两脚水肿，舌红中有裂纹苔稍黄。
分析处理
读完主诉和病史资料，可知患者按西医的诊断为肝癌；根据主诉“腹水、咳吐白痰2周”和症状，中医诊断为鼓胀、咳嗽。
腹水是啥？本质是水湿啊，同理，痰也是水湿。身体出现了水湿，首当其冲该当问责那个脏腑？——脾。
引起腹水的原因有很多，中医讲诸湿肿满皆属于脾。脾主运化，其中就包括运化水液的功能。水液在体内的代谢和分布，主要依赖于脾的运化作用。
如果脾的功能受损，导致运化水液的能力下降，那么水液就会在体内停聚，形成水湿，形成腹水。
此外，中医还认为，肾在水的代谢过程中也起着重要的作用，特别是肾的气化功能。
当肝上长了肿瘤，肝脏肯定是虚弱的，会造成肝阴不足，肝血不足，这时就需要大量的肾水来滋养，肾水滋养不了，于是出现了肾气不足。气化功能出现异常，水液排泄不畅，诸脏都是虚的情况下，就出现了腹水。
也正是因为肝癌病变过程中肝盛犯脾而致脾气亏虚，因此出现胃胀，纳少。
肝郁化火伤阴则舌红中有裂纹苔稍黄。
所以要想治好腹水，斩草必须先除根。
什么意思呢？根据刚才的分析，出现腹水的原因是肝阴、脾气、肾气出现了问题，所以在治疗上就应该滋阴疏肝、益气化痰、健脾利水、培补肾气。源头阻断病情的进展，恢复部分肝脏功能才能解决久治不愈，反复发作的问题。
所以我用的是葶苈大枣泻肺汤、五仙散、四君子汤、温胆汤、一贯煎加减治疗。
西医诊断：肝癌
中医诊断：鼓胀、咳嗽
证型：肾气亏虚、脾虚生湿、肝阴亏虚
治则：滋阴疏肝、益气化痰、健脾利水、培补肾气
拟方：葶苈大枣泻肺汤、五仙散、四君子汤、温胆汤、一贯煎加减治疗
处方：北沙参15克、麦冬15克、当归15克、生地30克、枸杞20克、川楝子6克、元胡10克、三七10克、仙鹤草30克、白芨10克、丹参30克、丹皮10克、赤芍15克、柴胡10克、香附10克、郁金10克、大贝30克、玄参15克、鳖甲30克、红花10克、泽兰30克、益母草30克、茯苓20克、生白术15克、铁皮石斛10克、玫瑰花10克、蛇舌草15克、半枝莲15克、半边莲15克、胆南星10克、白芥子10克、生鸡内金15克、陈皮15克、生牡蛎30克、海蛤壳30克。
二诊：患者女儿反馈当天下午14点半左右喝第一碗150毫升的量，之后矢气增加，三个小时之内小便两次，颜色变浅。次日咳嗽加重，咳嗽的厉害，吐出来都是白色的痰。虽然有消肿的迹象，但咳嗽的厉害了，气短气喘的明显，手脚无力，不能左右侧躺，会引发咳嗽。仰卧时会舒服些。
改方：猪苓15克、姜黄10克、黄芩10克、黄连6克、滑石30克，2剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
三诊：患者肝区不像昨天那么胀了，出汗后人感觉轻松许多。
处方：猪苓15克、茯苓15克、生白术15克、薏苡仁30克、冬瓜皮15克、车前草30克、黄芪30克。
四诊：患者昨晚和早上可自己起床如厕，不用人扶着了，饮食正常，体力渐强，饮食正常，肝区目前没有痛感，身体不出汗，燥热全部集中在脖子以上。脖子以上潮湿，不是大汗。
处方：在三诊的基础上去掉黄芪，加入姜黄10克、黄芩10克、黄连3克、滑石30克、砂仁3克、炒王不留行15克，2剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
五诊：患者尿量增加，睡眠质量转好，时长超过3小时，气力恢复。自用药以来水肿渐消，遂改方如下：
处方：在四诊的基础上加入西洋参10克、铁皮石斛10克、黄芪30克、当归10克、葶苈子15克、大枣10个，3剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
备注：虽然本案至此已有五诊，实际上五诊不过是从初诊算起的第7日而已。
六诊：睡眠好转，有力气，咳嗽减轻，改方。
处方：在五诊的基础上加入知母10克、炒神曲10克、炒山楂10克、炒麦芽10克、炒谷芽10克、炒鸡内金10克。2剂，水煎服，日一剂，早中晚服用。
七诊：患者咳嗽依旧，加玄胡、紫菀、款冬花。
八诊：咳嗽缓解，现在最明显的就是咳嗽时伴有白色泡沫状粘液，像痰比痰清淡。水肿基本消退了！更方以小青龙汤。
处方：麻黄10克、桂枝10克、生白芍10克、干姜10克、细辛3克、法夏10克、五味子10克、炙甘草10克、生姜3片、大枣3个。
备注：八诊时患者实际就诊时间刚好约为两周时间，病情得到基本控制后，后续复诊均按照一周一诊的常规进行。
九诊：这周比之前消瘦了，晚上频繁起夜上厕所，没有食欲，两条腿站久点就酸胀，身子虚弱，没力气。肚脐以下胀胀的感觉。
处方：在八诊的基础上加入葶苈子15克、桑白皮10克、知母10克、铁皮石斛10克、炒神曲10克、炒山楂10克、炒麦芽10克、炒谷芽10克、炒鸡内金10克、乌药10克、山药10克、益智仁10克、黄芪60克、人参10克、升麻6克、柴胡6克、桔梗6克、茯神15克、灵芝30克。
十诊：不咳嗽了，也没有白色的泡沫痰了。
处方：在上方的基础上去掉乌药、山药、益智仁，加入车前草15克、冬瓜皮15克、泽泻15克、车前子10克、醋鳖甲30克、浙贝30克、郁金15克、丹参15克、红花10克、当归10克、炒白芍10克、枸杞10克、五味子10克、法夏15克、胆南星10克、炒白芥子10克、茯苓15克。
后续：后患者在此方基础上稍做加减，症状全部改善。另配中药药丸一个疗程(3个月)，以治其本。
总结与讨论
我选用的是葶苈大枣泻肺汤、五仙散、四君子汤、温胆汤、一贯煎加减治疗。其中，葶苈大枣泻肺汤可以帮助排出肺部的湿气，五仙散可以调节身体的气血，四君子汤可以帮助消化和吸收，温胆汤可以疏肝理气、健脾化痰。
1、葶苈大枣泻肺汤
本方主要用于治疗痰涎壅盛证。方用葶苈子泻肺逐水，佐以大枣和中扶正。
2、五仙散
炒神曲、炒山楂、炒麦芽、炒谷芽、炒鸡内金健脾益气，补养脾胃。
3、四君子汤
四君子汤证由脾胃气虚，运化乏力所致。方中人参大补元气，健脾养胃。脾喜燥恶湿，脾虚不运，则易生湿，故用甘苦温的白术，健脾燥湿以助运化。茯苓渗湿健脾。甘草补气和中，调和诸药，为使药。四药配伍，共奏益气健脾之功。
4、温胆汤
温胆汤系中医经典化痰名方。方以半夏燥湿化痰，降逆和胃；竹茹清热化痰，除烦止呕，胆气清肃，烦呕得止；枳实破气消痰，与半夏相配，气顺痰消，气滞得畅，胆胃得和；陈皮燥湿化痰，助半夏祛痰，健脾加强枳实行气之力；茯苓健脾渗湿，以绝生痰之源，且有宁心安神之功；甘草益脾和中，协调诸药；生姜祛痰止呕，又可解半夏之毒；大枣与甘草、茯苓为伍健脾祛湿，又与生姜相配，调和脾胃，使中州得运。诸药相合，化痰而不燥，清热而不过寒，使痰热得化，胆热得清，共奏理气化痰之功。
5、一贯煎
一贯煎是滋阴疏肝名方，宜养肝阴，疏肝气。方中枸杞子滋肝肾之阴；当归补血养肝，与生地黄助枸杞子补肝阴，养肝血；北沙参、麦门冬养阴生津，润肺清燥；川楝子苦寒清热，疏肝理气。全方重点虽在滋阴养血，作用却是以柔肝而代疏肝，因而对于肝肾阴虚，血燥气郁，肝气横逆所致之胁肋疼痛，胸腹胀满，泛酸口苦，咽干口燥，疝气癥瘕种种病症，均有一定的效果。
最后再留个悬念，为什么在这个患者治疗初期，要频繁的改方，这种做法有什么依据吗？
