[共享]放疗常规

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肿瘤医学讨论版 cbchinese
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头颈肿瘤放射治疗常规

第一节 鼻 咽 癌

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，本病好发于中南五省，但近年来我国北方地区的发病率也逐见增高。
鼻咽癌约90%以上是低分化鳞癌，其次是高分化鳞癌和未分化癌，而腺癌、囊腺癌等则少见。因其病理特点为分化差的癌故颈淋巴结转移机率较高，就诊时约80%左右病人伴有颈淋巴结肿大。
[诊断要点]
1. 临床症状 回吸性血涕、鼻堵，耳鸣、听力减退、头痛、面麻及复视是鼻咽癌最常见七大症状，晚期时可出现眼睑下垂、眼球固定、吞咽活动不便、伸舌偏斜、声哑、张口困难及颈淋巴结肿大等症状。
2. 临床检查 鼻咽部检查为重点，可借助后鼻镜或鼻咽光导纤维镜检查，窥视鼻咽各壁的改变，并依次检查鼻腔后鼻孔、口咽、眼、耳、喉及12对颅神经的感觉和运动反应，颈和锁骨上区淋巴结的改变。常规全身体格检查是必需的。
3. 影像检查 常规鼻咽侧位片、颅底平片对原发肿瘤及颅底骨改变可见一斑。CT或MRI扫描检查对鼻咽部肿瘤及邻近结构受侵或颅底骨破坏、颈淋巴结转移等的显露更直观、更理想。
4. 血清学检查 EB病毒抗体的检测阳性者，对鼻咽癌的诊断有一定参考价值，其中EA/IGA的阳性反应，更有其特异性。
5. 病理检查 经鼻腔或口腔钳取鼻咽部肿瘤组织作病理检验是最可靠的诊断依据。临床难以获得鼻咽部病理标本时，可考虑行颈部淋巴结活检术。
[治疗]
鼻咽的解剖部位深邃，邻近要害器官多，加之鼻咽癌组织生物学特点对幅射线较敏感，故首选放射治疗手段。放射治疗通常采用60CO机γ线或高能X线，辅以电子线治疗原发灶及颈转移淋巴结。192铱(192Ir) 高剂量率近距离后装治疗，可作为原发灶推量照射。
(一)  鼻咽部的放射治疗，布野的组合与剂量
1.  面颈联合野 该野能涵盖鼻咽腔、咽旁间隙、鼻腔后1/2~1/3部位、口咽、颅底骨甚或包括颅内受侵病灶、颈上深组淋巴结。
2.  小面颈联合野/耳前野 该两种照射野通常在面颈联合野予以一定剂量后改野照射使用。前者在口咽或咽旁间隙受侵时适用，而耳前野仅限于鼻咽壁早期病例缩野照射时使用。该两野的后缘避开颈段脊髓。
3.  耳后电子线小野 该野常与小面颈联合野/耳前野组合使用，适用于有咽旁间隙茎突后区受侵或颈上深组淋巴结转移时补量照射。
4. 面前野 该野仅对鼻腔、筛窦、上颌窦或眼眶受侵时选择性使用。射野大小及射线能量按病情选择。
鼻咽癌原发灶的布野一般先选用面颈联合野，在颈段脊髓剂量至36Gy~40Gy时，改用小面颈联合野或耳前野，同时配用耳后电子线野，及至56Gy~60Gy时，再按情修改照射野至根治剂量70Gy或略高于此量。
(二)  颈淋巴结的放射治疗
鼻咽癌颈淋巴结转移机率高，除颈上深组淋巴结好发转移外，中、下颈深组及锁骨上区淋巴结的转移也不算少数，故颈预防性照射抑或治疗性照射，均应包括全颈及锁骨上区才宜。
1.  中、下颈及锁骨上区切线野照射 原发灶采用面颈联合野时，上界即为联合野下缘，下界置锁骨下缘，于36Gy时随原发灶照射野的变更而修正。
2.  全颈切线野照射 通常在后一阶段补量照射时用，避免与耳前野有较多的剂量重叠。全颈切线野最好采用前、后两野切线照射，以求剂量分布均匀。
3.  电子线小野照射 主要用于颈部残余淋巴结的推量照。颈预防照射剂量约为50Gy~55Gy，根治剂量60Gy~65Gy左右。疗毕若仍有残余淋巴结，观察4周后没完全消退时，可考虑手术切除。颈切线野照射时应于体中线处以2cm~2.5cm宽、8cm~9cm厚铅块遮挡，以保护喉、气管、食管及颈段脊髓。
㈢鼻咽癌是IMRT •鼻咽癌靶区定义GTVnx：临床及影像学检查发现的原发肿瘤区域,剂量应达65-75Gy.
CTVnx60: GTVnx周围侵犯可能性极高的区域,一般在GTVnx外0.5~1.0cm,剂量应达60Gy以上.
CTVnx50： GTVnx可能侵犯稍低的亚临床区域（颅底、碟窦底壁、 后组筛窦、上颌窦后1/3、鼻腔后1/3、咽后间隙、咽旁间隙、口咽、翼突、翼腭窝等）剂量应达50Gy以上.
GTVnd：临床和/或影像学发现的肿大淋巴结范围,剂量应达65-70Gy.
CTVnd60： GTVnd及其外5mm,剂量应达60-70Gy.
CTVnd50： 超出GTVnd外 1～2个阴性淋巴结引流区,剂量应达50Gy以上.
PTVnx,nd：依据本单位条件在 CTV上、下、前、側方向各扩0.5cm左右，向后扩0.2~0.3cm左右
[护理]
1.  疗前应先处理口腔疾患，拔除龋齿、残根，移去金属牙套。
2.  治疗期内保持鼻腔、鼻咽及口腔卫生。
3.  注意照射区的皮肤保护，及时治疗头颈部感染病灶。
4.  注意饮食调节，以高蛋白、高维生素与少油软食为主。
5.  疗后仍需注意营养。注意照射区皮肤护理勿受刺激或外伤。重视口腔清洁勿随意拔牙。
[随访重点]
疗后应定期到医院随访检查，重点检查鼻咽及颈部等治疗区及颅神经系检查。间接鼻咽镜或鼻咽光导纤维镜行鼻咽腔的检查，配合CT或磁共振扫描检查，对比鼻咽、咽旁间隙、颅底等部位的改变。颈部彩色超声检查了解有无残余淋巴结。胸、肝及骨的X线摄片、超声波或骨ECT扫描的选用有助于全身状况的随访观察。

第二节 上 颌 窦 癌

上颌窦癌的发病率约为全身恶性肿瘤的0.7%~2.5%左右，占鼻及鼻副窦肿瘤的70%~80%。好发于40岁~60岁的年龄段，以男性多见。上颌窦癌主要为鳞状细胞癌，次是腺癌、囊腺癌或未分化癌。颈淋巴结转移常见于晚期病例，约为18%左右。
[诊断要点]
1.  临床症状 早期症状较为隐匿，常见患侧鼻腔溢出异常分泌物，面部限局性疼痛或感觉异常。肿瘤外侵可出现患侧鼻塞，鼻衄，上牙列松动，面颊部或上齿龈部肿胀、疼痛，张口困难，流泪，复视，失明，眼球移位、外突，头痛等症。晚期病例也可见患侧或双侧颈淋巴结肿。
2.  临床检查 应借助窥鼻镜、间接鼻咽镜或光导纤维镜观查鼻腔、鼻咽部有无新生物。口腔检查注意有无牙松动，上龈及龈颊沟或腭部有无肿物。检查病人耳前、颌下或颈部有无肿大淋巴结。
3.  影像检查 常规X线片可摄瓦氏位、柯氏位及改良颏顶位片和上颌窦正、侧位体层片。CT或MRI检查可获得更清晰的影象资料。
4.  病理检查 可经鼻腔或上颌窦穿刺、上颌窦开窗术获取病理标本。
[治疗]
本病治疗手段主要为放射治疗及手术治疗，单一方法不甚理想，术前放疗加手术的综合治疗应为首选方法，但肿瘤细胞分化差的癌对放疗敏感者，或病人高龄伴有其他疾患不适合手术，或病期甚晚，或病人拒绝手术时，也可行姑息性放疗。
(一) 照射布野方法 原发病灶通常选用60Coγ线或高能X线，若面颊部软组织受侵时可用电子线补量。照射野以患侧面前及面侧两照射野成角照射，两野交角约75°~90° (注意保护健侧眼球角膜及晶状体) ，野内加用楔形滤板令治疗区剂量均匀。若有眶内受侵则应将其包括在野内。通常照射野应超出肿瘤外侵边缘1cm~1.5cm。有条件者以CT扫描图象为依据，经治疗计划系统制订方案更为合理。
颈淋巴结阳性者则以术前放疗与颈淋巴结手术清扫相结合为宜
(二) 放射剂量
1.   单纯放疗 原发灶一般应予以70Gy/7周左右，若肿瘤对放疗敏感时，则可在DT50Gy时缩野推量直至根治量。
2.   术前放疗 原发灶达DT50Gy~60Gy/5周~6周左右，休息2周~4周时，行根治性手术治疗。手术后病理提示切缘不净，则可酌情用电子线或高剂量率近距离后装，针对残余部位补充放疗。
3. 术后放疗 若先采用手术治疗，术后病理提示切缘不净，则可依据手术范围、残留灶部位设计照射野，术后放疗剂量约为55Gy~70Gy/5.5周~7周。
[护理]
1. 放射治疗前尽量除去口内龋齿、残根，做好口腔护理，保证口腔卫生。
2. 应用抗生素眼药水滴鼻及滴眼，涂抹眼药膏预防眼球结膜炎或角膜溃疡。
3. 施行上颔窦开窗引流术并在治疗期内经常冲洗，有利于放疗的顺利进行。
4. 训练张口活动，防止咬肌、下颌关节纤维变。
[随访]
应定期随访，重点检查鼻腔、上颌窦等部位，常规X线片、CT或MRI等检查是必要的。颈部淋巴结的超声检查，胸、腹部的X线影象及超声检查也需定期进行。

第三节 鼻 腔 筛 窦 癌

鼻腔癌较为少见，仅我国北方地区发病率较高，本病约占全身肿瘤的0.5%~1.5%左右。鼻腔癌中约90%为鳞状上皮细胞癌，其他如末分化癌、腺癌较少见。原发于筛窦的癌极少见，常由鼻腔或上颌窦起源的癌侵至该区。
[诊断要点]
1. 临床症状 患侧鼻腔溢血性或脓性分泌物是较早期症状，病情加重则可见鼻衄、鼻塞及嗅觉障碍，病情进展更可有鼻腔内痛、前额部或上牙痛、偏头痛等。若肿瘤侵犯邻近结构时，可出现相应的症状，如流泪、复视、眼球移位及前组颅神经麻痹症。晚期时颌下、耳前及颈部淋巴结可出现转移。
2. 临床检查 注意鼻外形改变，有无鼻背变宽、隆起或塌陷，鼻或前额部皮肤有无红肿。经鼻窥镜或间接鼻咽镜检查可发现鼻腔肿物，表面伴溃疡、坏死，肿物质脆易出血。
3. 影象学检查 X线平片及体层片诊断本病有帮助，CT或MRI扫描更可精确地了解鼻腔、筛窦肿瘤的部位、大小及扩展范围。
4. 病理检查 借助鼻窥镜作鼻腔、筛窦部肿瘤咬取活检，颈淋巴结可行穿刺或切取活检明确诊断。
[治疗]
以放射治疗、外科手术或放疗与手术综合治疗为主。
(一) 单纯放射治疗 适用于病期早或对射线敏感的病理类型的癌，如低分化癌或未分化癌，或局部病期偏晚但尚无远处转移、年老体弱不宜手术者。
1.  射线选择 对原发灶常采用60Coγ线、高能X线或电子线。
2.  照射方法 对限局于鼻腔或筛窦的早期分化好的癌，常可用一面前野照射，高能X线与电子线混合射线照射，经治疗计划系统设计两种射线的剂量配比最为理想。分化差的癌，已有邻近结构侵犯，用面前野及配合用受侵侧的面侧野，两野成角加楔形滤板照射。放疗总剂量应达60Gy~70Gy/6周~7周。治疗中肿瘤缩小明显，则在50Gy时可适当缩野照射至根治量，于足量放疗后仍有肿瘤残存，则可采用手术挽救。照射过程中注意健眼的保护。
颈淋巴结转移者可术前放疗加手术治疗。术前放疗剂量50Gy/5周，颈部单纯放疗则先用前、后切线野40Gy~50Gy/4周~5周，再改用电子线垂直照射20Gy~30Gy/2周~3周。
(二) 放疗与手术综合治疗
1. 术前放疗 适用于原发肿瘤偏晚，单一手段难以获得根治及保留面容者。术前放疗的照射野与单纯放疗设野范围同，照射剂量为50Gy~60Gy/5周~6周，休息2周~4周后行手术。
2. 术后放疗 先行手术，但手术切缘接近瘤体或切缘阳性时应补充术后放疗。照射野除参照术前肿瘤范围，甚或包括手术切缘在野内，不宜缩小照射野，术后放疗剂量60Gy~70Gy/6周~7周。
[护理]
1.  注意照射野内皮肤护理。
2.  注意鼻道清洁与通畅，鼻腔冲洗及抗生素类药物应用。
3.  患侧眼眶在照射野内时，注意角膜溃疡的防治。
4.  注意口腔护理。
[随访]
与上颌窦癌同。应定期随访，重点检查鼻腔、筛窦、上颌窦及颈部等，一并检查全身各主要脏器。

第四节 眼 部 肿 瘤

眼部肿瘤包括眼脸及其附属器肿瘤、眼球肿瘤及眼眶肿瘤。眼脸肿瘤常见有基底细胞癌、鳞状上皮细胞癌；眼球肿瘤主要有葡萄膜恶性黑色素瘤、视网膜母细胞瘤；眼眶肿瘤以肌源性横纹肌肉瘤多见。因肿瘤发生部位、病理类型及生物学特点，治疗手段常以放射治疗或放疗与手术综合治疗，这不仅能收到较高的肿瘤局部控制率，且能保持较好的美容和有效保存视功能。
[诊断要点]
(一)  眼睑肿瘤
1. 临床症状 基底细胞癌常见在睑缘附近尤多见下睑内眦部，平
底、高边、质硬的斑块，日久之后可呈参差不齐蚕蚀状溃疡伴出血，继有疼痛及感染。鳞状上皮细胞癌好发于上睑，肿瘤生长较快，局部侵蚀力强，区域淋巴结转移率较高。
2. 临床检查 肉眼观察病变大小，边缘形态及触诊检查肿物硬度，周边及深部浸润程度。耳前、上颈等区域淋巴结有无肿大。肿瘤的病理检查是必要的。
(二)   眼球肿瘤
视网膜母细胞瘤是儿童期最常见的眼内肿瘤。
1. 临床症状 早期症状常有斜视、眼球震颤、病情加重会出现视
力消失、瞳孔扩大、瞳孔区呈现黄白色反光称之黑朦性猫眼或白瞳症、甚有眼痛、眼体增大、突眼，最终肿瘤可向眼外扩展。
2. 临床检查 需详细追问病史及家族史。除细致全身检查外必需作双侧眼底检查，这有助于了解病灶的早晚期，有利于治疗计划的制订。
3. 影像检查 头颅X线片观察视神经孔有无扩大。超声声象检查及CT或MRI检查，可清晰显示眼内肿瘤所占部位、大小及是否己向颅内蔓延等改变。
葡萄膜恶性黑色素瘤多见于成年人，早期时有屈光不正和眼调节障碍，间或有青光眼症状。晚期时眼球内发生出血或坏死，甚至球壁破溃，肿瘤向眼外扩展。临床检查及影象检查同上。
(三)  眼眶肿瘤
最常见眶部肿瘤是横纹肌肉瘤。本病好发于儿童期，常伴有中枢神经系统或泌尿生殖系统畸形，有家族易患肿瘤倾向。
1. 临床症状 常有患侧眶部痛、水肿、眼球外突和眼运动受限、睑下垂、视力丧失
2. 临床检查 细致全身检查及检查引流区淋巴结有无肿大，并注意眶周有无触痛性固定肿物。
3. 影像检查 超声检查有助眶内占位性病变的发现。X线平片可发现眶密度增高及骨破坏改变，CT或MRI扫描更有利诊断及治疗计划制订。
4. 病理检查 眶内细针穿剌活检可明确病理类型。
[治疗]
(一)  眼睑肿瘤
旱期眼睑基底细胞癌或鳞状上皮细胞癌如拟保留眼球，可采用放射治疗。放疗一般采用低能射线，包括50KV~120KV深部X线或电子线治疗。照射范围依据肿瘤大小及生长方式，照射野应在瘤体边缘外1.0cm~1.5cm，根治剂量60Gy~70Gy/6周~7周。注意周围正常组织的保护，并置铅眼罩于眼睑及眼球间，以防止眼角膜及晶状体溃疡。中、晚期病人可采取放疗与手术综合治疗。
(二)  眼球肿瘤
单纯放射治疗适用于单侧或双侧限局性视网膜母细胞瘤，或早期葡萄膜恶性黑色素瘤。常选用60Coγ线或高能X线，间或可加用电子线。早期病灶可用颞侧野，或颞侧高能X线并用眼前电子线照射。中、晚期则可用眼前与颞侧两成角野加楔形滤板照射。视网膜母细胞瘤视年龄、瘤体大小及受侵范围确定照射剂量，一般在40Gy~55Gy，每次剂量在1.5Gy~2.0Gy。葡萄膜恶性黑色素瘤应配用立体定向放疗收效更好。
(三)  眼眶肿瘤
眶内横纹肌肉瘤对放射治疗较为敏感，一般选用60Co线或高能X线，用眶前及侧两成角野加楔形滤板照射，总剂量在60Gy~70Gy。放疗期内或放疗后可伴用化疗。
[护理]
1.  照射区皮肤的护理，预防放射性皮肤反应。
2.  睑部皮肤因肿瘤有破溃时，应定期清洗消毒。
3.  抗生素类眼药水或眼药膏的使用。
[随访重点]
1.  睑部或眶部治疗区及淋巴引流区检查。
2.  眼底镜及超声检查眼底及眼眶情况。
3.  颅及肺部检查了解有无肿瘤受侵或转移。

第五节   甲 状 腺 癌

本病约占人体恶性肿瘤的0.2%~2%左右，因地理环境不一发病率有所差异。甲状腺癌按病理分类通常有乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌与未分化癌，其中以乳头状腺癌最多见，滤泡状腺癌次之，髓样癌与末分化癌较少见。本病易有颈淋巴结转移，特别以乳头状腺癌多见。
[诊断要点]
1.  临床症状 甲状腺肿大或结节是较为常见症状，早期结节可随吞咽上下活动，至中、晚期压迫气管或食管时，有不同程度的呼吸障碍、吞咽障碍甚至声音嘶哑。有颈淋巴结转移时，在中、下颈或胸骨切迹上、锁骨上区触及肿大的淋巴结。
2.  临床检查 以触诊为主了解甲状腺的位置、形态、大小、肿物硬度、单发或多发，是否随吞咽上下活动。此外，还应注意气管是否移位。颈部各组淋巴情况，喉镜检查双声带活动程度。
3.  影像检查 颈部正侧位片了解瘤体内有无钙化或气管压迫移位情况，钡餐检查了解食管是否受侵。胸片检查能发现上纵隔或肺部有无转移。CT或MRI检查更易明确原发及颈淋巴结转移的诊断。超声检查同样有助诊断的确定。
4.  同位素检查 甲状腺131I扫描诊断甲状腺良恶性肿瘤有一定意义。
5.  血清学检查 甲状腺球蛋白测定或血清降钙素水平检测，对甲状腺癌的定性有一定帮助。
6.  病理检查 细针穿活检甲状腺肿瘤或肿大淋巴结，对甲状腺癌的诊断准确率可达90%以上。
[治疗]
甲状腺癌尤以分化好的甲状腺癌则以手术治疗为主，选用放射治疗的指征是：
1.   分化好的甲状腺癌有气管、气管食管沟、食管或颈动脉鞘受侵，颈淋巴结转移手术不净者。
2.   未分化癌不能手术切除，或即便手术切除尚满意者。
3.   患有严重心、肺或其他脏器疾患者。
外照射常选用60Coγ线或高能X线与电子线混合照射，通常用前颈及上纵隔单野垂直照射，间或可用颈侧两水平野照射。一般大野照射45Gy~50Gy/4.5周~5周后，针对肿瘤主体或术后残余处缩野电子线推量照射至70Gy左右。分化好的甲状腺癌具有吸碘功能，有血行转移至肺或骨等处， 131I治疗可获得一定疗效。
[护理]
1.  注意照射区皮肤的保护。
2.  预防呼吸道及消化道反应。
3.  注意颈段脊髓受照剂量控制在耐受剂量范围内。
[随访重点]
1.  定期检查甲状腺及颈部有无新病灶出现。
2.  X线、超声或骨扫描检查颈、肺、骨及肝脏。

第六节 额 窦 癌、 蝶 窦 癌

起源于额窦及蝶窦的癌是极为罕见的，主要为鳞状上皮细胞癌，其他类型的癌少见。颈淋巴结转移不多见，只在晚期时可发生。
[诊断要点]
1. 临床症状 早期症状不明显，可有间歇性前额部或顶、枕部痛，脓性鼻分泌物偶带血丝。中、晚期肿瘤有外侵时，则可呈现剧烈的、固定的头痛及相关的症状，包括鼻部症状如鼻阻塞、脓血涕、鼻嗅觉障碍或鼻背部变宽；眼部症状如上睑肿胀、睑下垂、复视、视力下降、眼球移位；颅神经症如第II及第III支颅神经受损。
2. 临床检查 触诊检查鼻背部及额部有无明显压痛，并可借助鼻窥镜、光导纤维镜窥查鼻腔、筛窦及鼻咽顶部有无新生物。
3. 影像检查 X线平片如柯氏位、颅侧位片、蝶窦正侧位体层片，可见肿物阴影及窦壁破坏迹象。CT或MRI检查可清楚显示肿瘤及邻近结构受侵范围。
4. 病理检查 经鼻窥镜、光导纤维镜或模拟定位机下咬取或穿刺活检诊断。
[治疗]
额窦癌部位较浅表，可行手术治疗或放射治疗与手术综合治疗。蝶窦因解剖部位深邃，加之周围要害结构多手术很困难，故常以放射治疗为主。
1. 照射野 应按X线片、CT或MRI检查结果设计照射野。限于额窦腔内的癌可用单前野，电子线与60Coγ线或高能X线混合线照射。巳有广泛外侵的额窦癌及蝶窦癌，则常用两颞侧野加面前野照射。颈部有淋巴结转移时，则以术前放疗加手术为宜。
2. 照射剂量 单纯放疗剂量为70Gy/7周左右，术前放疗剂量为50Gy~60Gy/5周~6周，休息2周~4周后手术。颈部术前放射剂量50Gy。放射治疗时注意健康眼睛及脑干的保扩，剂量应控制在耐受剂量范围内。
[护理]
1.  注意照射区皮肤的保护。
2.  注意鼻道的通畅。
3.  注意眼的保护。
[随访重点]
定期随访，重点检查鼻、筛窦及蝶窦部位及颈部淋巴结。第七节 口 腔 癌

口腔癌是头颈部较常见的恶性肿瘤之一，病理上大多数为分化好的鳞状细胞癌，少数是腺癌、腺样囊性癌等。肿瘤易向深部及周围浸润发展侵及肌肉及骨组织，并向颈部转移，甚至出现肺、骨等远地转移。
[ 诊断要点 ]
1.  常见症状 早期一般无痛，早期的粘膜病变可表现为几乎无症状的表浅的结节，或较软、较表浅的溃疡。晚期病变常常浸润深部结构如肌肉和骨，与周围器官粘连固定。肿瘤侵犯神经或伴发感染时可有明显疼痛；部分患者可伴有颈部肿块。
2.  临床检查 口腔检查可发现肿块或癌性溃疡，质硬，溃疡边缘不整，基底向深部浸润，起源于小涎腺肿瘤者，表面粘膜可完整，且常常伴有与肿瘤有关的粘膜病变。确诊一般需行局部肿瘤（原发灶或颈部转移灶）的活体组织检查（切除或切取）。对于粘膜下肿瘤可采用穿刺活检或细胞学检查。
3.  影像学检查 早期肿瘤影像学观察较困难，对于中、晚期肿瘤特别是伴有张口受限、无法满意观察局部肿瘤者，可行CT或MRI检查。
[ 治疗 ]
（一）  治疗手段的选择
1.  早期口腔癌采用单纯手术、或单纯外照射、或外照射加组织间插植治疗均可达到较好的局部控制率。但治疗时应尽可能的保留患者的面部外形、咀嚼、吞咽及说话功能。
2.  中、晚期口腔癌特别是已出现颈部淋巴结转移者，易采用手术加放射治疗的综合治疗。
3.  口腔癌复发后的治疗：放疗后复发的患者可采用手术治疗；手术后复发的患者可行手术、或放疗、或手术加放疗的综合治疗。
4.  晚期口腔癌可行姑息性放射治疗。
（二）  放射治疗
1.  舌癌 舌活动部鳞癌的治疗包括原发灶及颈部两部分。N0患者原发灶和上颈部可采用平行相对野，下颈、锁骨上行预防性照射。外照射40~50Gy/4~5周时，T1、T2早病变原发灶缩野继续推量至70Gy/7周（注意脊髓剂量不超过40~45Gy）或行192Ir组织间插植20~40Gy/1~2次；T2晚及T3、T4 可根据病变消退情况及患者对功能和美容的要求行外照射推量至根治量70Gy/7周； 或加组织间近距离治疗；或休息两周后行手术治疗。
对于伴有颈部淋巴结转移的患者，其治疗原则应以外科治疗为主，也即根据病变情况可行术前或术后放疗。
2.  颊粘膜癌 小的、表浅的、与周围正常组织边界清楚的T1病变应首选手术切除。由于手术切除范围和美容效果的限制，T2病变应首选放射治疗。累及深部肌肉、龈颊沟和相邻颌骨的T3、T4病变单纯放射治疗局部控制率低，应以手术治疗为主，或手术和放射治疗综合治疗。对于不能手术的晚期病变可考虑姑息性放疗。位于前中部的颊粘膜癌，外照射可采用高能电子线照射或高能电子线和高能X线或60CO混合束照射。采用同侧单野或同侧前野+侧野两楔行野照射。照射剂量至50Gy/5周时或缩野用体腔管推量至70Gy，或加组织间插植20~30Gy/1~2次。一般不行常规颈部预防性照射，但T3、T4病变可行同侧颌下、颏下和上、中颈淋巴结引流区的预防照射，剂量同舌癌。
3.  口底癌 早、中期未侵犯下颌骨的口底癌，可采用单纯外照射或外照射加组织间照射，剂量参照颊粘膜癌。口底癌侵及下颌骨或已有颈淋巴结转移者，宜采用手术与放疗综合治疗。放射剂量见总论。口底粘膜对放射线的耐受性差，易出现粘膜溃疡和/或粘膜坏死。
4.  齿龈癌 一般情况下，齿龈癌以外科治疗为主。T1外生型齿龈癌可采用外照射加口腔限光筒治疗，放射剂量65~70Gy；齿龈癌侵犯下颌骨者以手术治疗为首选，或术前放疗45~55Gy，休息2~4周后手术治疗。无手术指征的晚期及复发的患者，可采用姑息性局部放疗60~65Gy/6~7周。上齿龈癌已侵犯上颌窦时，按上颌窦癌治疗。
5.  硬腭癌 早期未侵犯骨质的硬腭癌需照射60~65Gy，也可外照射40~50Gy/4~5周，再行口腔体腔管照射20~25Gy，或加近距离敷贴治疗20~25Gy/4~5次（须注意近距离放疗时剂量参考点不宜过大）。硬腭癌侵犯腭骨者以手术治疗为首选，或术前放疗45~55Gy，休息两周后行手术治疗。无手术指征的晚期及复发病例，可行姑息性放疗60~65Gy/6~7周，但疗效差。
口腔是与咀嚼、吞咽、语言和味觉甚至美容有着密切关系的重要器官。无论是手术或放射治疗均有可能造成上述功能的部分或完全丧失。预后与肿瘤的原发部位和分期有关。

第八节 唾液腺恶性肿瘤

唾液腺恶性肿瘤主要发生在腮腺，其次是颌下腺，舌下腺及小涎腺，发病率较低。病理分为低、中度恶性和高度恶性两组。前者包括腺泡细胞癌、分化好的粘液表皮样癌，其局部浸润倾向低、淋巴结转移和远地转移较少；后者包括分化差的粘液表皮样癌、恶性混合瘤、鳞状上皮癌、囊性腺样上皮癌和腺癌。临床常表现为局部广泛浸润性生长；淋巴结转移和远地转移发生率高，预后差。
[ 诊断要点 ]
1.  常见症状 局部出现无痛或疼痛肿块，质偏硬，活动或固定，可有面神经侵犯，出现患侧面瘫、伸舌偏斜等症，提示病期已晚。
2.  诊断性检查 除临床检查外，可选用99mTc放射性同位素扫描、CT和MRI扫描。细针穿刺细胞学检查对诊断有重要价值。
[ 治疗 ]
（一）  单纯放射治疗
1.  适应证 无手术指征的巨大或广泛侵犯周围组织的唾液腺恶性肿瘤；确诊时已有远处转移者；拒绝手术或有手术禁忌证者；术后复发者，可采用姑息性放射治疗，局部照射60~65Gy/6周~7周。
2.  靶区范围 原发于腮腺的肿瘤应包括整个腮腺、同侧咽腭间隙和乳突；原发于颌下腺的肿瘤应包括口底和颌下腺；如病理类型为囊性腺样上皮癌，还应包括有关颅神经通道直至颅底，常见为面神经、下颌神经及分支；如有淋巴结转移，应加颈部放疗或作颈淋巴结清扫术。
3.  放疗技术和剂量 原发灶采用高能X线和电子线混合束照射或采用同侧野加前楔形野交角照射。照射剂量65~75Gy。
（二）  术后放疗
1.  适应证 原发灶：手术中有肿瘤残存、肿瘤已侵穿包膜、手术中切破肿瘤或切缘阳性、切缘安全界不够（切缘距肿瘤0.5cm）、肿瘤侵及神经、或侵及周围肌肉或达颅底、病理分化差或为囊性腺样上皮癌者。颈部：肿瘤分化差、颈清扫病理提示肿瘤浸透淋巴结包膜或多个淋巴结转移者。
2.  放疗技术和剂量 放疗技术同单纯放疗。剂量：无肿瘤残存时照射55~60Gy；有肿瘤残存时，按肿瘤大小照射60~75Gy/6.5周~8周。
第九节 口咽癌

口咽癌（扁桃体癌、软腭癌及悬雍垂癌、舌根及会厌溪癌、口咽侧壁及后壁癌）病理以鳞状细胞癌为主，且多数分化较差，其他如低分化癌、未分化癌也常见，偶有小涎腺起源的癌。口咽癌易向周围扩展，常早期出现颈淋巴结转移，位于中线部的舌根癌、软腭癌等常发生双颈淋巴结转移。
[ 诊断要点 ]
1.  常见症状 咽喉部异物感、疼痛，可向耳部放射；部分病人有吞咽困难、呼吸困难、语言不清、咽部出血等症状。
2.  临床检查 用压舌板或间接喉镜检查及指诊，可发现局部肿块，扪之较硬，肿块表面可有溃疡，常易出现深部浸润。小涎腺癌表面粘膜可无溃疡。活检是确诊的主要方法。
3.  影像学检查 口咽侧位X线片、CT或MRI可了解肿瘤侵犯范围，有助于照射野的设计。
[ 治疗 ]
（一）  单纯放射治疗
1.  扁桃体癌 治疗靶区应包括原发灶、咽淋巴环及上颈部淋巴结，大野照射至颈段脊髓受量 45Gy时缩野，至70Gy左右。颈部行切线照射。颈部剂量：N0时预防性照射至肿瘤量50Gy（皮下3cm计），治疗性颈部剂量为65Gy，如仍有残留淋巴结，或小野加照，或观察1~2月，淋巴结仍未消退可行手术切除。
2.  软腭及悬雍垂癌 根据病灶大小、病理类型及受侵范围决定靶区范围。一般采用双侧平行相对野照射，T1、T2照射60 Gy， T3、T4照射65~70Gy，T4病变常须照射上颈部淋巴结，方法同扁桃体癌。
3.  舌根癌和会厌溪癌 一般采用双侧平行相对野照射，靶区须包括原发灶及上颈深淋巴结。T1、T2病变照射60Gy，若原发灶疑有残留，可改用组织间照射补量20Gy，如若行计划性外照射加组织间插植近距离放疗，外照射予45~50Gy后休息10~14天，再行组织间插植近距离照射20~30Gy/1~2次，每周一次。有颈部淋巴结转移者治疗方法同扁桃体癌。
4.  口咽侧壁和后壁癌 一般采用双侧平行相对野照射，靶区须包括鼻咽、原发灶、下咽及上颈和颌下淋巴结，照射至肿瘤剂量40~45Gy时，避开脊髓至50~60Gy后缩小照射野，针对原发灶照射至肿瘤量65~75Gy/7~8周。有颈部淋巴结转移者治疗方法同扁桃体癌。
（二）  手术加放射的综合治疗
1.  术前放疗 计划性术前放疗适合于中晚期口咽癌。原发灶和颈部淋巴结照射40~50Gy后休息2周再行手术；非计划性术前放疗用于足量放疗后仍有肿瘤残留时，休息2~4周行手术挽救。
2.  术后放疗 手术后肿瘤残留、可疑残留（最好有银夹标记）、安全界不够或切缘阳性，术后放疗照射野应包括整个手术野，照射50~70Gy，方法同单纯放疗。
（三）  其他治疗
1.  放疗对口咽癌患者的进食影响较大，应注意水、电解质平衡和营养支持。
2.  放疗中粘膜反应重疼痛剧烈者应以消炎止痛并举。
3.  放疗前已有呼吸困难者须预作气管切开以防窒息，或先行手术治疗。
[ 随访重点 ]
注意原发于口咽的鳞状细胞癌以原发灶和颈部淋巴结复发为主，低分化癌和未分化癌以远位转移多见。

第十节 下 咽 癌

下咽癌包括梨状窝癌、咽后壁癌和环后区癌。病理以鳞状细胞癌常见，未分化癌和腺癌较少，偶见肉瘤及黑色素瘤。本病常早期出现颈部淋巴结转移。
[ 诊断要点 ]
1.  常见症状 下咽部异物感或喉部后方压迫感、吞咽疼痛，并可放射至耳部，常有声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难；大多数肿瘤伴有坏死，继发感染、口腔异味及出血。
2.  临床检查 以间接喉镜和光导纤维喉镜检查为主。用1%丁卡因表面麻醉后行咽部触诊，对了解肿瘤硬度及侵犯范围很有帮助，同时应注意颈部有无肿大淋巴结。确诊仍需行局部肿瘤活检。
3.  影响学检查 咽部侧位片、正位体层片和下咽造影较为常用。CT和MRI对了解病变外侵范围很有帮助。
[ 治疗 ]
（一）单纯放射治疗
1.  适应证 早期下咽癌、拒绝手术和有手术禁忌症者可行单纯放疗。对无法手术切除的晚期病变、确诊时已有远地转移或术后复发的病变可行姑息减症放疗。
2.  靶区范围 应包括整个下咽部、喉及颈部淋巴引流区，照射野应在肿瘤上下缘各放大3~4cm。
3.  放疗技术和剂量 采用两个平行相对野水平照射，至40Gy后避开脊髓，缩野推量至70Gy。如若后颈部有淋巴结转移，应用适当能量的电子线补量15~20Gy。姑息放疗剂量应根据患者耐受情况决定。
（二）手术加放射的综合治疗
1.  术前放疗 照射40~50Gy, 休息2~4周后手术治疗。
2.  术后放疗 照射野应包括整个手术区40~50Gy，然后根据残留肿瘤大小部位缩野局部推量至照射60~70Gy。
（三）其他治疗
1.  有呼吸困难者，放疗前应先作气管切开，以防呼吸道梗阻窒息。
2.  明显吞咽困难者，可行积极的静脉支持治疗。
3.  疼痛剧烈者应抗炎止痛并举。
[ 护理 ]
重点为保证放疗期间的呼吸道通畅，防止吸入性肺炎和放射性粘膜损伤的护理。
[ 随访重点 ]
肿瘤局部复发或淋巴结转移，95%发生在2年以内。

第十一节 喉 癌

喉癌可分为声门型、声门上型和声门下型。90%以上为鳞状细胞癌，未分化癌和腺癌少见约10%左右，偶见淋巴肉瘤。
[ 诊断 ]
1.  常见症状 进行性声音嘶哑，系声门型喉癌的首发症状。声门上型喉癌则表现为咽喉异物感及吞咽不适、疼痛、刺激性干咳、痰中带血等。声门下型喉癌常引起气道狭窄，造成呼吸困难。
2.  体征 早期无明显体征，晚期可出现喉外形改变，喉摩擦音消失，颈淋巴结肿大。
3.  临床检查 放射治疗前间接喉镜或光导纤维喉镜检查对了解病变部位和侵犯范围以及分期有重要意义。并可经此行活检，得到病理证实。
4.  影像学检查 X线侧位相和正位体层相，可以发现会厌前间隙、软骨破坏、气管、颈椎前间隙和声门下的受侵情况。CT、MRI检查有助于了解肿瘤的深部侵犯范围。如疑肿瘤侵及下咽时，应加作下咽造影。
[ 治疗 ]
视病变范围，可选择手术、放疗或综合治疗。
（一）  单纯放射治疗
1.  声门型 T1、T2期声门型喉癌，靶区范围根据临床检查、喉侧位片、CT或MRI检查确定。患者仰卧在模拟机下定位设两水平对穿野照射，或经TPS制定放疗计划。放射源可采用60Coγ线或4~6MVX线照射。剂量66~70Gy/6.5~7周，不做颈部淋巴结预防性照射。
2.  声门上型、声门下型喉癌 放射治疗范围包括原发灶及颈部淋巴引流区。采用平行相对野照射至40Gy后缩野避开脊髓。继续推量至70Gy/7周。
（二）  手术加放射的综合治疗
1.  T3、T4声门癌、声门上和声门下癌以手术治疗为主；也可计划性术前放疗40~50Gy，休息两周后行手术治疗。照射野同上。
2.  转移淋巴结在放疗后仍有残存，可行颈淋巴结清扫术。
[ 护理 ]
气管插管术后护理
[ 随访重点 ]
注意局部复发，特别是放疗后6个月，原发灶处水肿持续不退者，应警惕局部肿瘤复发。注意有无颈部淋巴结转移和远地转移。

第十二节  外耳道及中耳癌

本病较为少见。外耳道癌多为鳞状细胞癌，中耳癌也以鳞癌多见。肿瘤易向周围直接扩展，引起相应症状，晚期可伴有淋巴结转移。
[ 诊断要点 ]
1.  常见症状 耳道渗液，耳道血性分泌物，可有恶臭；听力减退或耳鸣；耳痛、头痛；可有张口受限、面瘫、后组颅神经麻痹症状。
2.  临床检查 耳镜检查可见外耳道或中耳新生物，触之易出血；应同时检查鼻咽、张口度、颅神经及颈部淋巴结。活检是确诊的重要依据。
3.  影像学检查 CT或MRI检查对确定肿瘤范围非常重要。
[ 治疗 ]
以手术治疗为主，也可放疗或两者综合。
（一）  单纯放射治疗
1.  外耳道癌 靶区范围及照射角度宜以CT或MRI肿瘤情况为依据，经TPS制定治疗计划。采用单侧野垂直照射或采用耳前及耳后野加楔形板给角照射，也可采用高能X线和高能电子线混合束照射。照射剂量70~75Gy/7.5~8周。
2.  中耳癌 采用耳前、耳后交叉楔形野照射，前野予20~25，后野予50~60。放疗70~75Gy/7.5~8周，尽量保护晶体，控制脑干剂量不超过40~45Gy。有条件者应经TPS制定放疗计划。
3.  颈淋巴结的处理 一般不作预防性颈部淋巴结照射，有颈部转移者应以手术治疗为主（颈清扫）。有手术禁忌症或拒绝手术者，可行颈部放疗，但控制率低。
（二）  手术加放射的综合治疗
1.  术前放疗 照射50~60Gy，休息2~4周后手术。
2.  术后放疗 手术有肿瘤残留或可疑残留（可用银夹标记），照射瘤床60~70Gy/7~7.5周，方法同上。
（三）  其他治疗
1.  本病多合并局部感染，应控制炎症。3%双氧水洗耳，再滴抗生素耳剂，每日3~4次，严重者可加用抗生素静脉滴注。
2.  疼痛剧烈者应抗炎止痛并举。
[ 护理 ]
1.  放疗前应拔除牙齿残根，修补龋齿。
2.  放疗中应保持耳道清洁，完善引流。
[ 随访重点 ]
1.  注意局部复发，3年内发生率最高。
2.  注意有无颈部淋巴结转移。