DRG时代，如何优化CRRT的实施策略？

【引言】

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）制度是国际上公认有效的医疗管理工具，其通过标准化病组支付实现了医疗费用降幅和支付效率提升，因此，DRG有助于控制预算、促进医疗系统绩效水平、提升医疗质量和效率、加强医院内部管理和医疗服务的监管¹。DRG时代，重症患者临床诊疗面临更多挑战，以连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）为例，其临床应用面临DRG定额支付与动态成本管控的双重挑战。问题抛出：我们该如何在成本控制下，实现CRRT技术的更优临床价值输出？

DRG改革对重症治疗带来了哪些影响？

DRG付费机制通过综合考虑患者的年龄、具体疾病诊断、合并症和并发症情况、治疗手段、病症的严重程度和资源消耗等多个维度，将病患科学划分至不同的诊断组内进行精细化管理，采用打包式整体支付，旨在提高医保基金的使用效率和降低超支风险，达成“医、保、患”三方的互利共赢局面。

DRG/DIP付费是建立在“分类组合+大数据均值”基础之上，但重症医学病例复杂，难以仅凭疾病诊断及手术操作的简单分类组合来精确界定。而且，重症患者的医疗资源消耗往往高于普通科室患者。因此，重症医学的DRG改革需要聚焦以下问题：①ICU利用率降低，同时缺乏科学的绩效方案激励人才发展和维持队伍稳定；②ICU床位紧张；③重症治疗经济负担增加，但过度控制成本会增加医疗风险²。

针对以上问题，重症医学的DRG管理或许可以考虑以下路径：

开通DRG“绿色通道”：建立“特例单议”机制和优化DRG/DIP分组方案保障重症患者正常医疗³。

探索补充策略：探索“项目付费”模式作为补充手段，保障患者医疗权益³。

优化重症医疗技术：可以通过优化重症医疗技术，进一步提高ICU治疗效果、减少住院时间，从而减少重症医疗的经济负担。例如，一项中国人群的队列研究纳入了1378例ICU患者，发现发生ICU并发症的患者住院时间和多项医疗费用均显著高于无类似情况的ICU患者（P＜0.05）⁴。

在DRG时代，如何优化CRRT临床价值？

自Kramer等在1977年开创性地提出CRRT以来，该技术从最初应用于急性肾衰竭的治疗，到目前可应用到各种重症疾病的救治，例如严重心衰、急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）、重症急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP） 、中毒等非肾脏疾病，可以看出重症患者应用体外血液净化已从起初的单纯肾替代治疗迈进了多器官支持治疗（Multiple organ support therapy，MOST）⁵。

CRRT的置换液成分模拟了用于间歇性血液透析（Intermittent hemodialysis，IHD） 的透析液，并含有电解质（钠、钾、钙、氯化物和镁）、缓冲液和葡萄糖的混合物，但当前临床应用的置换液多不含磷，DRG时代为CRRT应用带来挑战⁶。

01 CRRT无磷置换液：不利于重症医学的DRG管理

CRRT期间易出现电解质紊乱等诸多并发症，其中低磷血症较为常见，多项研究数据显示，CRRT期间低磷血症发生率可达 27%~78%^7-8。

磷作为一种人体的重要元素，对正常生理功能的运作具有重要作用。例如，无机磷酸盐通过在ADP和ATP之间来回转换，参与重要的细胞功能（包括细胞内能量储存和释放）。低磷血症会导致急重症患者出现一系列并发症，例如肌肉无力（包括横膈膜）、横纹肌溶解症、呼吸衰竭和无法脱离呼吸机等，最终导致不良结局⁶。

以临床常用的市售无磷置换液为例，其在CRRT治疗中可能引发低磷血症及相关并发症，导致机械通气时间延长、ICU住院日增加，进而造成患者不良结局和医疗成本显著增加：

• Yang等人发现，在760例CRRT的患者中，69%的患者出现低磷血症（<2.5 mg/dL），14%的患者出现严重低磷血症（<1.0 mg/d），而且连续性静静脉血液滤过（continuous veno-venous hemofltration，CVVH）治疗天数与低磷血症的比值及CVVH治疗总天数的比值独立相关，且比值越高，死亡率越高 9。
• 一项单中心前瞻性队列研究发现，在进行按需补磷的76例急性肾损伤RRT患者中，相比于无低磷血症患者，低磷血症患者的通气时间（12d vs 5d，P < 0.001）和血管加压药支持时间（5d vs 2d，P =0.003）均更久，而且经多变量分析，低磷血症和机械通气时间延长相关（P =0.03）10。
• 一项回顾性队列研究纳入了84例ICU患者，发现通过控制机械通气时间、ICU住院时间和并发症发生率能够有效节省医疗费用 11 。

因此，从卫生经济学角度，CRRT无磷置换液治疗方案不仅影响患者预后，更与DRG支付体系下的成本控制目标相悖，增加了重症医学科室的超支风险/经济负担。

02使用CRRT含磷置换液，优化重症医学DRG管理

相比于无磷置换液，CRRT含磷置换液成分更接近人体血清学成分，如图1⁶。

图 1 血清、IHD透析液和CRRT置换液的溶质组成（来自Vijayan A.Clin J Am Soc Nephrol.2022;17(5):631-633.）

CRRT含磷置换液能够优化治疗期间血磷管理，例如降低重症患者低磷血症发生率，有效维持细胞内ATP稳定和器官功能，同时减少电解质紊乱风险和ICU住院时间，改善患者预后，优化重症DRG管理：

01 降低低磷血症发生率

Godaly G等人通过对112例CRRT患者进行回顾性研究发现，含磷透析液组（n=76）的低磷血症（血磷＜0.7 mmol/L）发生率和每日补磷量均低于对照组（n=36，无磷透析液）（7.4% vs 15.6%，P=0.027；8 mmol/天 vs 11 mmol/天） 12

02 减少电解质紊乱风险

Besnard N等人通过比较10例急性肾损伤患者在CVVH期间的血清生化和临床耐受性，相比于无磷置换液组，含磷置换液组患者的低磷血症发生率降低，且总体血磷水平更加稳定，无需静脉额外补磷，此外，含磷置换液能够有效预防低钾血症¹³。

03 减少机械通气时间和住院时间

Thompson Bastin ML等人发现，相比于无磷置换液组，含磷置换液组不仅低磷血症发生率更低，总体血磷水平较稳定，而且相比之下，患者在28天内无呼吸机天数减少12%，ICU住院天数减少17%，住院天数减少20%¹⁴。

因此，临床证据表明，较传统无磷方案，在CRRT治疗中应用含磷置换液能够动态维持血磷稳态、降低低磷血症风险、缩短机械通气时间和住院时间，最终改善患者治疗结局。该治疗措施有利于降低DRG超支风险，为构建重症医学治疗-成本双优化模式提供了循证依据。

总结

重症医学的科学建设对提高危重疾病诊疗能力、完善国家公共卫生体系具有重大意义。在DRG时代，重症医学不仅需要及时深化DRG核心理念，也需要革新医学技术。CRRT技术作为重症医学救治不可或缺的力量，在多种危重症疾病中均发挥了重要作用。相比于传统无磷置换液，CRRT含磷置换液可显著减少重症患者呼吸机使用时间和ICU住院时间，优化患者治疗结局，减少患者治疗费用，有利于降低DRG超支风险。我们坚信，完善DRG理念和科学管理CRRT是解决重症医学经济负担问题的可行路径，同时能够有效保障重症患者的合理医疗权益。