银屑病是一种需要长期管理的系统性疾病

由中华医学会、中华医学会皮肤性病学分会主办的以“创新引领、协同发展”为主题“中华医学会第二十九次皮肤性病学术年会”日前在青岛举行，年会为全国皮肤科同道搭建了一个互相交流与学习的高质量学术平台。银屑病是一种慢性、复发性、炎症性系统性疾病，发病机制复杂，与会专家分享了国内外银屑病防治新技术、新进展和新理念。

易被忽略的银屑病类型

陆军军医大学西南医院皮肤科主任宋志强教授介绍说，银屑病是遗传与环境因素共同作用的免疫介导的炎症性疾病，典型皮疹表现为鳞屑性丘疹和斑块。但临床上部分患者可出现银屑病和特应性皮炎（AD）的重叠表型（PAO），容易被误诊和漏诊，文献中描述这种重叠现象的术语包括银屑病皮炎、银屑病湿疹、湿疹型银屑病等，反映了目前对此种重叠表型或混合表型的认识仍存在较大不足，由于尚无统一的诊断标准，不同研究报告的患病率差异较大。

    宋志强介绍，湿疹型银屑病是指与AD相似的银屑病，研究发现，15%的湿疹型银屑病被误诊为湿疹类疾病。与经典的斑块型银屑病不同的是湿疹型银屑病伴有明显瘙痒，皮损界限常常不明显，可有糜烂或渗出、结痂，病理表现为在银屑病基础上混合湿疹的病理特征，如表皮海绵状改变与嗜酸性粒细胞浸润等。有研究者提出的湿疹型银屑病的诊断标准为具有至少2项银屑病表现和至少2项AD表现。已有的研究报道显示，湿疹型银屑病仅是PAO的一种亚型，根据皮疹特点、病程和药物诱导的转化等可将PAO分为5种：银屑病和AD共存、伴有AD特征的银屑病、生物制剂诱发的银屑病样皮疹、生物制剂诱发的湿疹样皮疹、银屑病样湿疹，前4种类型均可出现湿疹型银屑病。临床观察及文献报告提示，PAO患者出现银屑病和AD发作的顺序各不相同，且患者的外周血白细胞介素（IL）-17水平明显高于典型AD和典型银屑病患者，表明IL-17家族可能在发病中起到重要作用。

    宋志强强调，以湿疹型银屑为代表的PAO临床治疗具有较大挑战性。具有广泛免疫抑制作用的环孢素或甲氨蝶呤可作为一线治疗，但存在禁忌证和疗效低，限制了其广泛应用。单一的生物制剂同样也存在不足之处，不但无法同时有效治疗银屑病和AD，还可能诱导从一种疾病形态向另一种疾病形态的转化。因此，可以同时治疗银屑病和AD的药物，包括不同靶点生物制剂的联用和JAK抑制剂可能成为首选，未来需要开展更多的临床和基础研究阐明PAO的分子机制和优化治疗方案。

    广东省人民医院/广东省医学科学院皮肤科主任沈柱教授介绍，不同于经典银屑病，线状银屑病（BLP）是指沿着Blaschko线呈线状分布的银屑病罕见亚型。BLP于1951年首次被描述，比脓疱型银屑病更罕见，目前患病率尚未明确。BLP的发病机制可通过镶嵌概念来解释，即携带与银屑病相关的体细胞突变的细胞沿着Blaschko线迁移所形成。

    沈柱介绍，BLP临床表现可分为两型，Ⅰ型表现为经典的线状分布的鳞屑性丘疹，Ⅱ型除线状皮损外，尚可见寻常型银屑病皮损，而且线状皮损常“掩盖”在寻常型银屑病皮损之中。BLP患者的临床特点主要有：男性更常见，尤其是Ⅱ型；比经典银屑病发病年龄相对早；主要是单侧分布，无偏向左侧或右侧倾向；皮损无症状或轻微瘙痒；银屑病家族史大多为阴性；符合经典银屑病的组织病理学特征；指甲/头皮可能受累（主要是Ⅱ型）；可存在外源性触发或加重因素；可伴随经典斑块或点滴状银屑病病变，尤其是Ⅱ型。

    沈柱说，考虑到BLP的发病机制主要是表皮增殖或分化的异常，因此按照经典银屑病的治疗原则（包括外用药、紫外光疗和口服维A酸类），约60%的BLP患者可以取得较好的疗效。此外，靶向生物抗体也在BLP的治疗中有较好的表现，尤其是以IL-17A为靶点的生物抗体，满意效果可达到80%。沈柱强调，由于临床罕见BLP很容易给患者带来心理负担，给临床带来一定的治疗困惑，故皮肤科医生有必要掌握BLP相关临床知识。

代谢异常与银屑病的相关性

    中南大学常务副校长兼湘雅医学院院长陈翔教授介绍说，面对不断增长的银屑病人群其团队开展了国人银屑病流行病学研究，从宏观层面揭示了代谢异常与银屑病之间的相关性。团队建成了我国首个多地域和多民族的大规模皮肤健康队列（30万人）和银屑病等专病队列（5万例），证实银屑病患病率从1984年的0.12%增至2020年的0.44%（增长率267%）；发现银屑病患者合并代谢性疾病风险增加2～6倍，与肥胖、高血压和糖尿病等疾病存在“共流行”现象。研究发现，缺乏体力活动、不良膳食习惯（红肉和加工肉摄入过量，蔬菜和鱼肉摄入不足）增加银屑病发病风险28%～95%；控制血清甘油三酯<1.7 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇>1.0 mmol/L降低银屑病发病风险24%～32%。

    陈翔介绍，团队的研究明确了代谢因素在银屑病发病中的关键和源头作用：一、代谢组学研究发现甘油磷脂和必需氨基酸等在银屑病中显著升高，而肉碱显著降低，是银屑病疾病代谢新特征。二、发现溶血磷脂酸和神经酰胺-1-磷酸（C1P）等可通过调控皮肤免疫稳态，活化Th1、Th17和朗格汉斯细胞，放大局部炎症反应，补充肉碱可以降低银屑病皮损严重程度的50%以上。三、发现谷氨酸和天冬氨酸等氨基酸物质，刺激角质形成细胞释放血管舒张相关神经肽，激活免疫。团队据此提出了银屑病代谢病因新理论，即银屑病是一种遗传背景下代谢驱动的免疫异常疾病，更新了银屑病传统认知。研究人员在上述研究的基础上建立了银屑病发病风险评估模型，发现坚持健康生活方式可预防32%以上的银屑病发病，作为银屑病的一级预防新策略，生活方式管理理念在《中国银屑病诊疗指南》中得到体现，为皮肤病与其他重大慢病协同防治方案制定提供了循证医学证据。

银屑病存在不同纤维细胞亚型

山东第一医科大学附属省立医院（山东省立医院）皮肤科主任党宁宁教授说，银屑病是一种遗传易感基因与环境因素相互作用引起的系统性疾病，环境触发因素包括如压力、感染、饮酒、吸烟、药物等，银屑病病变主要是由IL-23和IL-17途径免疫介质引起的表皮角质形成细胞（KCs）的过度增殖和分化紊乱引起。KCs是IL-17主要靶细胞，但IL-17也可作用于其他皮肤细胞，如成纤维细胞（FBs）。FBs主要负责细胞外基质的产生和重塑，传统上被视为静止细胞，但近来多组学技术表明FBs在单细胞水平表现出显著的多样性。FBs在免疫介导的炎症性疾病如银屑病、炎症性肠病和类风湿性关节炎中具有动态特性，可通过响应局部微环境信号、分泌下游炎症因子以及与免疫细胞相互作用，积极参与疾病发生、进展和复发。近年来越来越多的证据显示皮肤FBs参与到银屑病中，可表现出多种FBs亚群，包括炎症亚群、细胞外基质重构亚群和脂肪细胞分化亚群。

    党宁宁介绍，FBs谱系多样、用途广泛，通过产生复杂的细胞外基质和生物物理、化学信号来创造信号微环境，参与组织的平衡和疾病，但它们对组织重塑的生理和病理状态的作用机制研究才刚刚开始，尤其是特异FBs亚型在内环境中的生理功能近年来才被初步探索。研究者认为FBs功能障碍可能间接影响细胞间信号传导，从而促进表皮细胞的过度增殖，但详细的细胞间信号传导尚不清楚。

银屑病生物和靶向治疗进展

    北京大学第三医院皮肤科张春雷教授说，生物制剂已成为银屑病系统用药的重要组成部分，在治疗中重度、难治性及特殊类型银屑病方面发挥有效的作用。目前国内外已获批用于治疗银屑病的生物制剂包括TNF-α、IL-12/23、IL-23、IL-17A、IL-17RA、IL-17A/F双靶点、IL-36R抑制剂等。

    张春雷强调，由于中国银屑病生物制剂临床应用时间尚短，其长期疗效及安全性仍需进一步观察。

上海市皮肤病医院副院长、同济大学附属皮肤病医院史玉玲教授指出，银屑病是一种慢性、复发性、炎症性、系统性疾病，其发病机制复杂，涉及多种细胞因子的相互作用，在银屑病发病过程中发挥核心作用的是IL-23/Th17轴。基于银屑病致病过程中的关键细胞、细胞因子及信号通路，近年来多种生物制剂和小分子靶向药相继问世，极大地改变了银屑病的治疗策略。目前已有部分小分子靶向药物凭借着疗效肯定、口服应用方便以及相对明确的治疗靶点获批用于治疗银屑病，由于小分子靶向药物广泛的免疫抑制作用，可以同时解决不同类型的免疫炎症，同时治疗银屑病及其共病，并能避免治疗矛盾现象的发生。

    史玉玲强调，中国银屑病靶向治疗的临床应用时间尚短，虽然在短期有较为肯定的疗效，但是长期疗效和安全性仍需进一步研究。在启用靶向药物之前需要对患者进行全面的检查，重点关注有无感染、恶性肿瘤等疾病，另外在应用JAK抑制剂时，还需要关注患者的心血管事件和血栓风险。目前银屑病的治疗目标不再仅仅停留在皮肤层面，而是对患者的生活质量和共病治疗等各个方面进行全面诊疗。随着银屑病新的治疗方法不断推陈出新，银屑病治疗已进入一个崭新的阶段，多种新药处于临床研究阶段。如JNJ-77242113作为新型口服IL-23受体拮抗剂肽，可阻断IL-23信号通路，在Ⅱ期临床研究中展现出了令人鼓舞的疗效，相信随着新药研发的不断进展将有助进一步改善和优化银屑病的临床诊疗现状，造福广大银屑病患者。

银屑病需要长期规范管理

哈尔滨医科大学附属第二医院皮肤性病科主任栗玉珍教授指出，银屑病是一种慢性、复发性炎症性皮肤病，目前多种治疗方法均可实现短期内的症状缓解，但复发问题依然困扰着许多患者，康复后的全面管理和延缓复发对患者的长期健康和生活质量至关重要。综合管理策略不仅能减轻患者的身体和心理负担，还能降低治疗成本，提高治疗效果，使患者长期受益。首先要立足规范，银屑病治疗需长期规范化管理。银屑病治疗的选择不仅需要有效缓解病情，更需要能够长期安全使用。银屑病康复后管理需长期动态监测与随访，具体包括两个方面。一是疗效和安全性的持续评估：治疗后3个月评估疗效是否达标，根据患者应答情况和所使用的具体治疗方法进行适当调整，并优化治疗方案。治疗过程进行动态随访，及时识别不良反应并进行综合分析，多学科合作制订应对方案；若出现药物相关严重不良反应，应立即停药，并进行相应处理。二是针对患者进行个体化健康教育：银屑病患者教育应覆盖全程，教育内容应以患者需求为中心，借助灵活多样的教育方式进行。

    第二，科学减药停药，坚持治疗药物长期规范化使用。生活方式、精神神经因素、内分泌代谢疾病、外伤及感染等均与银屑病复发相关，不恰当的药物治疗可能导致银屑病复发，如听信偏方、自行减量或停药、维持治疗不够等。与间断治疗相比，生物制剂长期维持治疗不易引起疗效波动，且疗效相对更好；间断治疗会刺激机体免疫系统产生抗药抗体，影响疗效和安全性。国内外指南推荐生物制剂治疗达标后需至少维持治疗6个月才可考虑减停问题，维持治疗包括单剂量减少20%～50%或者增加用药间隔。因此，建议优先考虑对病程较长、未累及难治部位、体重指数低、无银屑病关节炎或代谢综合征的患者，以及既往未使用过生物制剂的患者进行减量治疗。吸烟者、重症、顽固和发作频繁的患者，特别是伴有关节损害、对生活质量影响严重者，应尽可能进行长期维持治疗。

    第三，延缓复发需早期强化干预和长期动态监测。银屑病需要长期管理。与4周传统治疗相比，12—34周的生物制剂长期持续治疗可明显延缓复发时间，制定以患者为中心的个体化整体病程管理服务体系势在必行。全程管理要严格遵循指南和临床共识推荐的整套管理方案和系统，以更好地应对银屑病的复发。银屑病复发患者的长期动态监测还需判断复发因素、纳入全程管理系统、制订达标治疗的新目标等，通过上述策略能够更有效地控制病情，减少复发，提高患者的生活质量。栗玉珍最后强调，银屑病康复后的全面管理和延缓复发对于患者的长期健康和生活质量至关重要，通过规范化管理、科学减停和延缓复发等策略，能够有效减少疾病复发的频率和严重程度，改善患者的生活质量和整体健康状况。

文/《中国医药科学》