心房颤动患者身体活动的潜在剖面分析及影响因素研究
心房颤动（atrial fibrillation，AF）可引起心力衰竭、脑卒中等严重并发症。据《中国心血管健康与疾病报告2022》［1］推算，我国AF患病人数已达487万。且随着老龄化进程的加剧，患病率将持续上升，严重增加了社会经济及医疗负担。身体活动（physical activity，PA）被定义为任何由骨骼肌产生并导致能量消耗的机体活动［2］，具有患者易于实施、医务人员把控更精准的特点，可根据不同场景分为职业、交通、家务、休闲、久坐、睡眠6种类型。PA是AF发生及不同预后的重要影响因素［3］，中等强度PA可通过改善心肌收缩、心肌供氧及心脏电稳定性增强心功能［4］，降低卒中及死亡风险［5］，而长期持续高强度PA会导致个体副交感神经增强和心房结构重塑从而增加AF发病率或AF事件发作频率［6］。此外，研究表明职业PA与休闲PA可对AF患者健康状况产生相反作用，且在单日内呈此消彼长的关系［7］。久坐行为与患者炎症、氧化应激反应及内皮功能障碍相关，进而影响AF发作［8］。由此可见，不同类型及强度PA对于AF患者有不同健康效益。既往已有研究探索总体或单一类型PA能量消耗对AF患者临床结局的影响，但并未明晰AF患者各类型PA能量消耗的分布特征及其影响因素，缺乏精准干预靶点。潜在剖面分析（latent profile analysis，LPA）可根据个体在类别显变量上的不同反应模式进行分类，探索特征人群间的异质性。综上，本研究通过LPA探明AF患者PA不同类型能量消耗分布特征，挖掘不同剖面影响因素，为构建AF患者身体活动干预方案提供指导。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2023年7—12月在南京医科大学第一附属医院心血管内科新入院择期行导管消融术的AF患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合《心房颤动诊断和治疗中国指南》［9］中AF诊断标准，择期拟行导管消融术；（2）年龄18~80周岁；（3）有一定的理解和表达能力，能进行简单的书面及语言交流。排除标准：（1）瓣膜性AF患者；（2）精神疾病史；（3）合并影响身体活动的严重器质性疾病；（4）正在参与其他课题研究。根据横断面研究样本量要求，样本量应为变量数的5~10倍［10］，本研究共25个自变量，即不少于125~250例，考虑到10%的无效应答，应纳入137~278例样本，最终共发放问卷320份，收回300份，有效回收率为93.75%。本研究经南京医科大学第一附属医院伦理委员会审批（2021-NT-36）。
1.2 研究方法
1.2.1 调查工具：（1）一般资料调查表。在查阅文献基础上，由研究者自行编制，包括性别、年龄、AF类型、共病情况、左心房内径、文化程度、婚姻状况、居住地、职业、家庭人均月收入等个人特质。（2）国际身体活动问卷长版（International Physical Activity Questionnaire-Long，IPAQ-L）。该问卷由国际身体活动测量工作组编制，屈宁宁等［11］汉化，调查研究对象过去一周的身体活动，包括职业、交通、家务、休闲、久坐、睡眠6个维度内容，共27个条目，每个条目需填写频率及时间。该问卷可依据不同强度PA时间或一周PA能量消耗情况将个体分为低、中、高水平。已有学者提出其可作为心脏康复项目中身体活动标准化评估的测量工具［12］，重测信度为0.689~0.934，本研究通过公式，能量=PA对应代谢当量（metabolic equivalent of energy，MET）×时间×频率。对问卷结果进行量化分析［11］。（3）恐惧疾病进展简化量表（Fear of Progression Questionnaire-Short Form，FoP-Q-SF）。该量表由MEHNERT等［13］编制，吴奇云等［14］汉化，12个条目，不分维度，采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是”计1~5分，各条目分数相加为总分，评分范围12~60分，评分越高，表明恐惧疾病进展程度越高。该量表在心脏疾病患者中应用的Cronbach's α系数为0.867［15］。（4）感知控制量表（Control Attitudes Scale-Revised，CAS-R）。该量表由MOSER等［16］编制，黄莉莉等［17］汉化，包括自我效能感、心理控制源、习得无助感3个维度，8个条目，采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”计1~5分，条目5、8为反向计分，各条目分数相加为总分，评分范围8~40分，评分越高，表明感知控制力越好。在心脏疾病患者中应用的Cronbach s'α系数为0.874［17］。（5）家庭关怀度指数（the Family Apgar Index，FAI）。该问卷由SMILKSTEIN［18］编制，吕繁等［19］汉化，共5个条目，包括适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5个方面。采用Likert 3级评分法，从“几乎很少”到“经常这样”分别计0~2分，各条目分数相加为总分，评分范围0~10分，评分越高，表明家庭功能越好。在心血管疾病患者中应用的重测信度为0.802~0.830［20］。
1.2.2 调查方法与质量控制：由研究者现场调查收集资料，在取得医院相关部门同意后，采用统一指导语对心血管内科新入院的拟择期行导管消融术的AF患者进行问卷调研介绍，说明研究目的、保密原则及填写方法，确保患者知情同意后自行填写，并对患者的疑问进行不加暗示的解答。若患者文化水平较低无法阅读文字，则由研究者问答，协助填写问卷。数据收集完毕后由2名研究生同时录入，完成后对数据进行对比，不一致时依照原问卷重新核查并录入，确保数据真实准确。
1.3 统计学方法
采用Excel软件录入数据，运用Mplus 8.3、SPSS 29.0软件进行数据处理。使用Mplus 8.3软件对AF患者各类型PA能量消耗（MET-min/d）进行LPA，从单类别模型开始逐步增加类别数量，确定拟合数据最好的模型为最终模型。模型拟合指数包括赤池信息准则（akaike information criteria，AIC）、贝叶斯信息准则（bayesian information criteria，BIC）、校正BIC（adjusted BIC，aBIC）、罗蒙代尔-鲁本校正似然比（LoMendell Rubin adjusted likelihood ratio test，LMRT）和基于Bootstrap的似然比检验（Bootstrapped likelihood ratio test，bLRT）及熵（Entropy）。最优模型的判定标准包括：AIC、BIC、aBIC小于其他竞争模型；熵（Entropy）指数>0.7；LMR-LRT，BLRT的显著性P<0.05。LMR-LRT和BLRT用于比较k类模型与k-1类模型之间的拟合差异［21］。采用SPSS 29.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的连续性变量资料以（x±s）表示，非正态分布连续性变量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；分类变量资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探究各因素对不同潜在剖面的影响，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
300例AF患者中男219例、女81例；年龄18~39岁者21例，40~59岁135例，60~80岁144例；文化程度初中及以下89例，中专/高中113例，大专/本科及以上98例；未婚6例，已婚287例，离异/分居4例，其他3例；居住地为城镇235例，农村65例；职业为体力劳动117例，脑力劳动45例，混合型18例，退休120例；家庭人均月收入为<5 000元68例，≥5 000元232例；存在3种以下共病171例，3种及以上129例；阵发性AF 180例，持续性AF 120例；平均左心房内径（40.62±4.77）mm。
2.2 IPAQ-L测量结果
依据IPAQ-L评分标准，PA低、中、高水平的AF患者分别为80例（26.7%）、63例（21.0%）和157例（52.3%）。
2.3 患者PA水平LPA结果
将AF患者各类型PA能量消耗纳入Mplus 8.3软件，以单剖面模型为基线，逐步增加，探索能够充分解释不同类型PA水平之间关系的最佳模型。AIC、BIC、aBIC值随剖面数增加逐渐减小；Entropy值随剖面数目增加逐渐增加，两模型Entropy值>0.7代表解释效果较好；数目为2时模型LMR、bLRT值均<0.05，具有统计学意义（P<0.05），综合各项后确定2个剖面为最终模型。
2个潜在剖面国际PA问卷中各类型PA能量消耗均值分布见图1。依据外显特征，对模型中两组类别进行命名，第1组患者PA能量消耗较低，日常久坐相关能量消耗最多，故将其命名为“低能量消耗-久坐为主型”，共198例（66.0%）；第2组患者PA能量消耗较高，且职业性PA占比最大，故将其命名为“高能量消耗-职业性PA为主型”，共102例（34.0%）。
2.4 AF患者PA潜在剖面的单因素分析
低能量消耗-久坐为主型与高能量消耗-职业性PA为主型患者年龄、文化程度、职业、家庭人均月收入水平及FoP-Q-SF、CAS-R、FAI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者性别、多重共病、AF类型、婚姻状况、居住地、左心房内径比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.5 AF患者PA能量消耗潜在剖面的多因素Logistic回归分析
将PA能量消耗潜在剖面作为因变量（赋值：低能量消耗-久坐为主型=1，高能量消耗-职业性PA为主型=2）。将单因素分析具有统计学差异的变量作为自变量，自变量赋值：年龄（赋值：18~39岁=1，40~59岁=2，60~80岁=3），文化程度（赋值：初中及以下=1，中专/高中=2，大专/本科及以上=3），职业（赋值：体力劳动=1，脑力劳动=2，混合型=3，退休=4），收入（赋值：<5 000元=1，≥5 000元=2），FoP-Q-SF、CAS-R、FAI评分为实测值进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄40~59岁、本科/大专及以上、脑力劳动、退休、FoP-Q-SF评分、CAS-R评分、FAI评分是PA能量消耗潜在剖面的影响因素（P<0.05）。
3 讨论
3.1 AF患者PA水平现状及潜在剖面特征
本研究中300例AF患者低中PA水平者占47.7%，高PA水平占52.3%，以高PA水平者居多。分析其职业、交通、家务、休闲PA能量消耗情况，患者的高PA水平是以职业性PA能量消耗为主，休闲性PA能量消耗较低，意味着AF患者并未积极地进行主动的PA。
进一步的剖面分析结果显示，AF患者各类型PA能量消耗分布特征存在异质性，可分为低能量消耗-久坐为主型（66.0%）和高能量消耗-职业性PA为主型（34.0%）。高能量消耗-职业性PA为主型患者职业性PA能量消耗占比最大。TRIVEDI等［22］研究发现长期高强度PA易导致心房结构改变，影响AF患者预后。提示临床医护人员应尽早识别此类患者，基于等时替代模型实施干预，以休闲性PA替代高强度职业性PA，降低高强度职业性PA或是改善其疾病预后的新视角。
低能量消耗-久坐为主型患者久坐相关能量消耗占比最高。研究发现，久坐时间≥8 h/d是AF患者不良心血管事件发生率的重要预测因素［23］。但另有研究显示，不同类别久坐行为存在不同健康效益，看电视、玩手机等久坐行为是AF发生的风险因素［8］，而职业相关的久坐行为与心血管疾病不良事件发生间不存在相关性［24］。本研究因调查工具所限，未能获取AF患者不同类别久坐行为的详细信息。基于此，建议临床医护人员告知此类患者不同类别久坐行为的健康风险，除非因职业性质原因，尽量减少久坐行为习惯，以减少心血管事件的发生。
3.2 不同PA类型的影响因素分析
3.2.1 年龄、文化程度及职业：本研究结果显示，40~59岁、本科/大专及以上、脑力劳动、退休的患者更易归类至低能量消耗-久坐为主型。与18~39岁的患者相比，40~59岁的患者多“上有老下有小”，家庭社会责任相对更重，对AF没有全面认识，在患病后更倾向于对身体的“保护”而减少PA。文化程度高及脑力劳动的AF患者以久坐行为为主，这与其职业性质有关。值得注意的是，本研究中120例AF患者为退休人员，其中105例为低能量消耗-久坐为主型，说明AF患者尽管退休后从日常繁重工作中脱离，拥有更多可自由支配的时间，但并没有增加休闲性PA，而是选择进行久坐行为。ROSENBERGER等［25］提出24 h内任意活动的时间花费呈现此消彼长的关系。然而，本研究中低能量消耗-久坐为主型患者休闲PA未达到指南推荐的每周至少进行150 min中等强度的有氧运动标准。建议医护人员应根据专业判断及患者偏好，为患者提供PA行为咨询干预，增加休闲性PA以降低卒中风险。此外，高能量消耗-职业为主型患者长期持续的高强度PA会亦对健康状况产生不良影响，建议对以高强度职业性PA为主的AF患者尽早开展健康宣教，告知患者尽可能减少高强度职业性PA或增加工作间歇频率及时长，以减轻心脏负担。
3.2.2 恐惧疾病进展：本研究显示，恐惧疾病进展评分高的患者更易归类至高能量消耗-职业性PA为主型，与王红彦等［26］针对冠心病患者重返工作岗位意愿的Meta分析结果相反。分析原因：本研究中高能量消耗-职业性PA为主型AF患者中63.7%（65/102）从事体力劳动且经济条件相对较差，AF疾病症状相对较轻但复发率高，为减轻抗凝、手术治疗带来的家庭经济负担［27］，患者仍坚持高强度劳作；而冠心病患者多数发病急骤，发作时疼痛明显甚至伴濒死感，运动恐惧更显著，故倾向于选择轻体力工作甚至拒绝重返工作。建议医护人员尽早评估AF患者恐惧疾病进展情况，实施针对性心理干预［28］，帮助患者建立正确的疾病认知，讲解持续高强度PA对心脏的危害，适当降低职业劳动强度。
3.2.3 感知控制：本研究结果显示，感知控制力强的患者更易归类至低能量消耗-久坐为主型。感知控制指个人对自己拥有实现特定目标能力的信念，能依据特定目标对某种变量进行控制［29］。感知控制力强AF患者，可调用自身内部资源应对外界环境变化［30］，及时减轻工作强度及时长并适当增加休闲性PA或休息，以减少AF发作引起的头晕、心悸等不适感。因此，医护人员应客观评估患者感知控制，培养患者内在信念，增强患者自身疾病控制能力，有意识地调整PA类型，参与有益于AF疾病治疗与病程控制的健康促进行为［31］。
3.2.4 家庭关怀度：本研究结果显示，家庭关怀度高的患者更易归类至低能量消耗-久坐为主型。家庭关怀度高的AF患者拥有富足的保护性心理资源，家属还可为患者提供强有力的外部支持，鼓励并监督患者养成健康生活方式［32］，以避免过量职业性PA增加心脏负担。同时也应注意，家庭关怀度高的AF患者可能因家属的过度保护导致患者角色强化、家庭角色承担减少，降低了患者PA积极性，导致久坐时间增加。基于此，医护人员应重视家庭功能对AF患者PA的影响，通过建立医院-家庭连续性支持机制，加强PA指导，明确不同PA类型对健康的效果有所不同，建议家庭成员激励并督促患者采取积极的自我管理态度，秉持正确的健康信念和行为，不断提高患者自我管理能力［33］，而不是一味地“保护”患者。
4 研究优势与局限性
本研究通过LPA将AF患者PA能量消耗分布特征进行分类，证实AF患者各类型PA能量消耗存在异质性，并挖掘各剖面影响因素，为干预方案制订提供靶点。但本研究为单中心的横断面研究，样本量较少，且影响因素多为心理学相关指标，未来可扩大样本量加以验证，并开展质性研究深入挖掘影响因素。
5 结论
AF患者PA能量消耗存在高能量消耗-职业性PA为主型和低能量消耗-久坐为主型两个潜在剖面，年龄、文化程度、职业、恐惧疾病进展、感知控制、家庭关怀度是不同剖面PA类型的影响因素。提示医护人员不仅要关注AF患者的总体水平，更应关注患者PA的类型特征，结合患者对PA的认知和偏好，及时干预可改变的影响因素，发挥恰当的感知控制潜能及适度的家庭关怀，稳定患者恐惧疾病进展程度，并依据年龄、文化程度、职业给予个性化干预，降低职业性PA强度，增加积极的休闲性PA，缩短久坐时间。
参考文献略
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