关于临床桡动脉穿刺操作流程及方法标准化讨论。

　　目的：提高医护面对疑难型桡动脉穿刺单次成功率，减少对患者造成的创伤，使其在临床血气分析中起到重要作用，能及时得到有效信息，缩短患者病痛时间。

　　方法：采取2022年12月——2024年3月采用桡动脉穿刺血气分析患者80例，及心脏介入手术桡动脉穿刺患者80例，80例为临床常规操作（倾斜30-45°穿刺法+垂直法），80例为标准操作法（单指操作40例，双指操作40例），得出结论为对照组单次成功率为83.75％，标准操作法单次成功率为93.75%（p＜0.05）。得出结论标准操作法对于临床桡动脉穿刺操作有一定辅助作用。

　　引言：桡动脉穿刺技术目前仍然广泛用于临床（如介入技术、血气分析等）。但低血压、先天性血管畸形、局部血管狭窄及腕部骨骼畸形等因素常常会给局部操作带来不小的难度。本篇会根据目前临床常用操作技巧总结两种不同操作方法，并结合临床进行总结分析。　　

　　一、概述：桡动脉穿刺操作是指通过有创手段建立血管内外通路，提取动脉血液的一种临床常见操作。

　　二、操作分类

　　1.单指操作法

　　2.双指操作法

　　三、操作步骤　

　　（以下操作均需提前做好必要的局部消毒及操作前清洁准备。）　　　

　　1.操作前准备：首先通过触摸患者双侧桡动脉大致评估操作难度，根据是否存在影响因素（畸形、近端动脉受损、血管狭窄等）及程度选择一侧桡动脉并站到患者穿刺部位同侧。将可执行腕关节充分背伸及相关体位的患者充分暴露桡动脉位置。其次应在操作前做好相关物品准备。

　　2.1双指操作法穿刺操作及注意事项：先用手指指腹触摸寻找并确认桡动脉波动位置，并沿血管走形将示指移动至第三腕横纹附近或桡骨茎突近端1cm处（桡动脉最强搏动点），中指根据血管走形放于近端桡动脉搏动处，双指摆放应尽量垂直于血管走形，双指指腹放于桡动脉搏动处，两指距离尽量不超过1cm，防止血管畸形影响血管走形判断，两指确定直线即可。将针管倾斜30-45°缓慢进针，进针时应轻抬手指，防止因手指压迫导致血管偏移、变形或血流不足等问题，进针方向应保证针管与血管走形方向平行，即与示指方向垂直（对于低血压患者，此时可根据示指方向提示进行操作），且应由远端向近端方向进针，针尖倾斜面朝上，进针点应为示指前方不超过0.5cm。进针时应缓慢进针，防止先天性细血管被穿透从而增加穿刺次数。对于简单型穿刺，针管内见血后可将角度缩小再次进针调整，但复杂性穿刺见血后立刻停止动作并观察血液是否持续流出，若血液停止流动，可尝试转动针管，使针尖斜面朝下，或进行进针（进针时仍然要降低角度）及退针尝试调整。

　　2.2单指操作法穿刺操作及注意事项：先用手指指腹触摸寻找并确认桡动脉波动位置，并沿血管走形将示指移动至第三腕横纹附近或桡骨茎突近端1cm处（桡动脉最强搏动点），随后切换为单指操作，将示指旋转至平行于血管走形，若血管近端走形为非直线，至少确认指腹及近端1cm血管方向，将大拇指及其余三只固定于患者手臂两侧，防止穿刺过程中患者配合不佳、操作者示指发生移动或旋转。将针管倾斜30-45°缓慢进针，进针时应轻抬手指，防止因手指压迫导致血管偏移、变形或血流不足等问题，进针方向应保证针管与血管走形方向平行，即与示指方向平行（对于低血压患者，此时可根据示指方向提示进行操作），且仍然由远端向近端方向进针，针尖倾斜面朝上，进针点应为示指前方不超过0.5cm。进针时应缓慢进针，防止先天性细血管被穿透从而增加穿刺次数。对于简单型穿刺，针管内见血后可将角度缩小再次进针调整，但复杂性穿刺见血后立刻停止动作并观察血液是否持续流出，若血液停止流动，可尝试转动针管，使针尖斜面朝下，或进行进针（进针时仍然要降低角度）及退针尝试调整。

　　四、实验:挑选我院ICU病房2022年12月——2024年3月采用桡动脉穿刺血气分析患者80例（参与操作医师2名），及心内科心脏介入手术桡动脉穿刺患者80例（参与操作医师2名），每组均有5名患者为收缩压80-100mmHg，舒张压55-80mmHg。其中80例为临床常规操作（倾斜30-45°穿刺法+垂直法），80例为新标准操作法（单指操作40例，双指操作40例），得出结论为常规操作法单次成功率为83.75％，新标准操作法单次成功率为93.75%（p＜0.05）。

　　五、讨论

　　动脉穿刺技术目前仍然广泛适用于临床，无论是在动脉血气分析还是介入操作当中都占有重要位置。

　　上述实验对整个流程的大致梳理仍然存在不完善的地方，以下讨论中继续进行补充。

　　临床桡动脉穿刺时，较多患者无法做出相应配合，甚至有双侧腕关节前屈且无法活动病例出现，所以在临床实践中应根据患者情况谨慎并快速选择穿刺方法及位置。

　　其他常见穿刺方法：

　　1.穿刺角度过小:桡动脉穿刺角度过小时，针尖在血管内停留时间相对延长，但对于皮下脂肪较厚的患者，针尖在血管外停留时间较长，相对距离较远，可能会增加最终穿刺点偏移或针头堵塞情况。若出现穿透血管情况时，血管穿入点与穿出点距离过大，止血按压位置不准确从而导致皮下血肿。可通过缓慢进针改善此操作。

　　2.指间进针：操作者通过示指及中指找到桡动脉搏动最佳处后，于两指之间进针操作。此操作时要严谨控制两指之间距离，若距离过近会导致进针角度较大，甚至接近垂直。对于低血容量、低血压患者穿刺时，会减少针尖在血管内停留时间，从而增加穿透血管的风险。若两指之间距离过大，对于存在血管畸形患者难以判断两指之间血管位置，且预估针尖穿刺方向指后血管走向可能存在偏差。但患者无法进行由远端向近端斜行穿刺时，垂直穿刺仍然可取。

　　3.反向穿刺：针头由近端向远端方向进行穿刺。此操作为顺血流方向进行穿刺，会出现针管内见血延迟现象。相对比下，针尖斜面朝上针管内的见血速度要慢于针尖朝下直接接收血液的见血速度。但针管内见血速度减慢会增加被血管穿透的可能性。且如果针尖斜面向下进针，可能会出现斜面与皮肤表面吻合的机会，增大了皮肤表面的接触面积，从而使细菌进入血管内。

　　4.按压进针（皮下脂肪剥离进针）：是指先用手指按压桡动脉，随后向近端滑动，用挤压、抻拉的方式减少穿刺处的皮下脂肪，并使局部皮肤更容易刺入。此方法在静脉输液及部分经桡动脉穿刺介入患者时可用到，但相对于病危患者或存在低血压患者时可能会直接导致血管变型，局部血管内血量减少，增加穿刺难度。

　　5.回抽法：确认穿刺路线后进针，刺透血管前壁和后壁，再边回抽边缓慢退针，见血后停止。此操作多用于介入操作中，但此方法对比下仍然是增加了对患者的创伤。

　　结论：目前临床穿刺方法较多，多取决于操作者经验的不同，以及不同患者的病情的急缓、严重程度、分类等多种影响因素干扰。

　　在临床实际操作中应及时根据病情及现场情况提供严谨准确的操作方法，以减少患者痛苦，缩短临床诊断及治疗时间为主要目的。

　　本篇桡动脉穿刺标准化方法是在参与数次临床操作以及吸取前辈们的经验得出。相对比下可在临床穿刺时给予患者更精准、低创伤、高效率的操作。