呼吸与危重医学科临床诊疗指南（转发）

呼吸与危重症医学科临床诊疗指南（2025年最新研究进展）

一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）管理更新

1. 肺功能轨迹与整体健康评估

  最新研究证实，肺功能轨迹与个体整体健康密切相关。肺功能高于正常轨迹者更易实现健康老龄化，而低于正常轨迹者呼吸、心血管及代谢疾病风险显著增加，早逝概率更高。GOLD 2025推荐使用欧洲呼吸学会（ERS）的免费软件“Lung Function Tracker”长期监测肺功能，以评估疾病进展及预后。

2. 菌群失调与疾病机制

  基因测序显示，COPD患者气道微生物组存在显著紊乱（菌群失调），与急性加重频率、炎症反应相关。吸烟、早产等因素通过“肠-肺轴”影响黏膜免疫及微生物代谢，促进疾病发展。尽管机制尚未完全明确，抗生素和糖皮质激素可能进一步改变微生物组，未来研究需探索其作为治疗靶点的潜力。

3. 诊断流程优化

 支气管舒张剂前后肺功能检查：吸入支气管舒张剂前FEV1/FVC＜0.7需进一步确认，若舒张后仍＜0.7可确诊；若舒张后≥0.7但存在危险因素（如年轻患者），需密切随访。

  - **LLN与Z值应用**：推荐结合正常值低限（LLN）或Z值（-1.645为第5百分位数）辅助诊断，尤其对年轻或轻度患者更精准。

4. 心血管共病管理

  COPD患者心血管疾病（CVD）发病率高，且互为恶化因素。GOLD 2025强调需筛查高血压、冠心病等，并指出传统心血管风险评分可能低估COPD患者风险，建议纳入FEV1等指标提高预测价值。

5. 胸部CT的多维度应用

  CT用于评估肺气肿（%LAA-950量化）、肺癌筛查（50-80岁、20包年吸烟史者必查）、气道异常（如支气管扩张）及合并症（如冠状动脉钙化）。黏液栓评分与急性加重风险相关，但临床实践尚未常规开展。

二、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）新定义与评估

1. 2023年ARDS全球定义更新

  - 新增SpO2/FiO2作为诊断标准，并纳入无创通气（HFNC或NPPV）下PEEP≥5 cmH2O的参数，扩展了不插管患者的诊断场景。

  - 资源有限时无需依赖特定设备，超声可作为影像学替代，提升基层适用性。

2. 动态评估技术

  - 电阻抗成像（EIT）：实时监测肺通气血流分布，优化PEEP设置，减少呼吸机相关肺损伤。

  - 跨肺压监测：联合EIT指导肥胖患者通气参数，平衡肺膨胀与塌陷风险。

  - 肺部超声（LUS）：LUS-ARDS评分与CT相关性高（r=0.67），可作为早期诊断工具。

三、呼吸危重症治疗进展

1. ECMO与通气策略

  - ECMO联合俯卧位通气可降低重症ARDS患者病死率（49.7% vs 60.1%）。

  - 超级肺保护通气（潮气量1-2 ml/kg）虽未改善预后，但显著降低机械能及平台压。

2. 抗凝与溶栓治疗

  - 导管定向溶栓较全身溶栓安全性更高，适用于急性肺栓塞（OR=0.55）。

3. 微生物组与免疫调节

  ICU患者肠道及呼吸道微生态失衡与预后相关，干预肠道菌群可能改善机械通气患者结局，但需警惕感染风险。

 四、呼吸慢病综合管理策略

1. 气候变化与COPD

  极端气温（高温/低温）增加COPD患者死亡及住院风险，建议室内温度维持18-32℃，并减少吸入装置对气候的影响。

2. 疫苗接种更新

  根据CDC指南，推荐PCV20/21肺炎球菌疫苗及RSV疫苗，COVID-19疫苗对重症保护效果显著。

3. 远程康复与随访

  线上肺康复与面对面效果相当，新增远程随访模式提升患者依从性。

五、未来方向与挑战

- 精准医学：基于2型炎症分型的生物靶向治疗（如度普利尤单抗）及分子机制研究（如NF-κB抑制剂）为COPD个体化治疗提供新方向。

- 人工智能应用：机器学习模型预测ARDS预后（AUC=0.91）及MODS风险，推动ICU智慧化管理。

总结：2025年呼吸与危重症诊疗指南强调多维度评估（肺功能、影像、微生物组）、共病管理（心血管、气候变化）及技术创新（EIT、AI），旨在实现个体化、精准化治疗。临床需结合最新证据，优化诊疗流程并关注新兴干预手段。